La operación

La charla con Felipe termina en el momento de entrar en quirófano, manos entrelazadas en alto para que el agua escurra por los codos. Las secamos con paños estériles y la enfermera nos coloca bata y guantes.

El ritual termina con una graciosa vuelta en redondo para que una cinta de papel ciña nuestra cintura que atamos por delante, cerrando la solapa de la bata, logrando así un aislamiento perfecto de nuestro cuerpo respecto al campo quirúrgico. En la cabeza llevamos un gorro de papel y sobre boca y nariz, una mascarilla. En casos de riesgo porque el paciente sufre algún tipo de enfermedad infecciosa grave, cubrimos los ojos con unas grandes gafas de plástico que protegen la conjuntiva de salpicaduras de sangre y otros fluidos, lo que nos confiere un aspecto impresionante, como de película americana de ciencia-ficción.

Terminamos de comprobar el montaje del campo quirúrgico y las conexiones de todos los cables que cuelgan de la mesita adaptada, por encima del paciente, a la mesa de quirófano, la que sirve de soporte al instrumental.

Todo está preparado, suena música de Perry Como, y el DVD listo para grabar la intervención. La paciente está tranquila y el campo perfectamente montado. La rodilla cuelga flexionada a 90º de la mesa quirúrgica.

-Bisturí

En realidad no hace falta que dé la señal de salida con esa carismática palabra porque ya la instrumentista está ofreciendo el instrumento en posición vertical, ajustable al espacio entre el pulgar y el índice, con el corte lejos de mi gesto de acercamiento, protegiéndome de riesgos de pinchazo accidental.

-Luces, cámaras… ¡acción!

Es una rodilla derecha. Lo recuerdo desde la exploración que ahora reproduzco visualmente. Lo he apuntado en la historia clínica, he explorado y comparado las dos rodillas antes de empezar, he preguntado a la paciente por enésima vez y lo ha confirmado el anestesista. Es la derecha. El protocolo exige asegurarlo de esta manera porque la experiencia nos dice que no hay hospital ni servicio quirúrgico en el mundo que no haya tenido alguna vez un problema, y hasta un error, de lateralidad.

Introduzco limpiamente la hoja afilada del bisturí en el portal de acceso, junto al borde externo del tendón rotuliano, en el vértice del ángulo que forma con el borde del cóndilo femoral externo. Siento la entrada de la hoja hasta una zona libre de resistencia, la cavidad articular.

Sin añadir palabra, Clara se mueve sincrónicamente y, cuando le devuelvo el bisturí, pone en mi mano una cánula con un introductor, ambos metálicos, que paso a través de la incisión hasta notar sensación de libertad intraarticular. Retiro el introductor y, a través de la cánula hueca, paso la óptica, que así queda debidamente protegida. El sistema está muy bien ideado: la óptica se adapta a una minicámara que recoge las imágenes desde la articulación. La camisa protectora dispone de varias conexiones. A una de ellas se ajusta un cable de luz fría que ilumina la caverna interior. Por otro acceso lateral, abrimos una llave de paso al suero a presión que proviene de unas bolsas que cuelgan del techo. El líquido hincha la articulación, abre espacio rechazando tejidos blandos y provee un medio óptico adecuado para la transmisión de imágenes de calidad.

-Un altillo bajillo.

La broma forma parte del ritual. Colocan un pequeño soporte, un taburete bajo, junto a mi pie izquierdo, que levanto hasta posarlo encima. Sobre mi muslo, coloco la pierna del paciente. Si empujo, consigo abrir su rodilla, amarrada a la mesa de quirófano con una mordaza metálica. La apertura del compartimento interno de la rodilla permite introducir la óptica con su camisa protectora hasta su zona más posterior, sin arañar los cartílagos que cubren la tibia y el fémur. Después repetiré la misma operación cambiando de lado. Me pondrán el taburete junto a mi pie derecho. Me apoyaré en él y colocaré la pierna del paciente sobre mi muslo, forzando la apertura lateral de su rodilla, en sentido contrario, hacia adentro, para que se abra el compartimento externo y pueda introducir el instrumental en un hueco suficientemente amplio como para no dañar las superficies protectoras de cartílago en ese compartimento.

Estoy viendo la rodilla. Aclarar la visón, un poco turbia al principio, me cuesta un rato de limpieza. Dejo que se llene de suero y abro una llave de salida para que se renueve y aclare.

-Aguja intramuscular- Las referencias automatizadas de los puntos de entrada permiten introducir una aguja al otro lado del tendón rotuliano y verla dentro de la articulación, inmediantamente, con la óptica apuntando al sitio exacto por el que he calculado su salida. Es una habilidad que se tarda en adquirir y que constituye, de hecho, el fundamento de la técnica artroscópica. Es la capacidad de “triangular”, de formar el triángulo preciso entre el cirujano y las extensiones de sus manos: óptica e instrumental. La aguja sirve de referencia no traumática para diseñar el segundo portal. Si no nos gusta el punto de salida, podemos cambiarlo cuantas veces haga falta, sin más daño que unos pinchacitos de los que no habrá ninguna constancia y, por supuesto, ninguna consecuencia para el paciente.

-Bisturí- Con la seguridad de haber elegido el punto de entrada adecuado con la aguja, perforo de nuevo piel, subcutáneo y cápsula articular con la hoja de acero que veo aparecer dentro de la rodilla. Y no puedo evitar cumplir el ritual de todos los días. Me sirve para saber del estado de la paciente, si está despierta, si se encuentra bien, si está siguiendo la intervención. Son datos que conoce el anestesista, colocado junto a la cabecera de la mesa, que me gusta comprobar, iniciando un diálogo cómplice con mis pacientes:

-Margarita: ¿a que no sabe dónde se fabrica el bisturí?

En el monitor se lee el grabado de la hoja, muy aumentado, con mucha nitidez: “England”

-Ay, pues no sé doctor.

-Fíjese bien. ¿Ya ve en la tele lo que hacemos?

-Es que ese paño me tapa parte de la pantalla.

-A ver, enfermeras, que alguien retire el paño. Y de paso ladead un poco el monitor. No mucho, que está bien que lo vea la paciente pero un poco más importante es que lo vea yo. O mejor, encended los monitores accesorios. Margarita, mire la pantalla que está en la pared de su izquierda.

-Ah, si, ahora lo veo. De Inglaterra…

-Eso es. Y ahora con este ganchito le voy a enseñar toda su rodilla. Estamos en el compartimento interno. Lo de arriba es el fémur, concretamente el cóndilo femoral interno, que es una de las dos bolas o rodillos en las que termina el fémur para rodar sobre las plataformas tibiales. La parte de abajo es, precisamente, la meseta tibial interna. Entre los dos huesos, esa lámina blanda que se mete dentro de la articulación, es el menisco interno. Como ve, está enterito, no encuentro ninguna fisura por más que lo palpo con el ganchito de exploración. Ahora giramos la óptica hacia afuera y entramos en el hueco entre los dos cóndilos. Esa especie de montañita que sale desde abajo es el ligamento cruzado anterior. Ya ve que por arriba está totalmente deshilachado. El hueco que vemos aquí, que entra en profundidad hacia atrás, junto a la pared del cóndilo externo, tenía que estar ocupado por el ligamento, pero al romperse, nos deja el espacio vacío, ocupado sólo por algunas fibras supervivientes. El diagnóstico, por si quedara alguna duda, está plenamente confirmado. El ligamento cruzado anterior está totalmente roto y necesitamos sustituirlo por una plastia.

Antes de sacar la óptica, completo la exploración de la rodilla. Compruebo la integridad del compartimento externo, con un menisco sin tacha y bien anclado, ausencia de daños cartilaginosos en la superficie de tibia y fémur, y subo hasta el espacio entre la rótula y el fémur. En la carilla externa de la rótula compruebo un pequeño roce del cartílago, una discreta condropatía, pero eso es hallazgo habitual en una exploración artroscópica, más en una paciente de esta edad, y no tiene trascendencia patológica.

-Se confirma lo que pensábamos antes de la operación. Tiene roto el ligamento pero están bien los meniscos y, cosa muy importante, los cartílagos no han sufrido daño. Así que vamos a colocarle una plastia en lugar del ligamento roto. Apagad las luces de la torre y enfocad la rodilla con las luces del techo. Vamos a extaer los tendones de la “pata de ganso”

Dr. W. Atson

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