-Una banqueta, por favor
–alguien empuja el asiento rodante cubierto con paños estériles a mi espalda, para que pueda sentarme frente a la rodilla de Margarita
-Luz sobre el campo… Vamos a extraer la plastia. Los señores estudiantes, quizá, puedan ilustrarnos, en base a sus recientes estudios de Anatomía, sobre la composición de la “pata de ganso”
Del grupo de estudiantes relegados al fondo de la sala ha ido surgiendo un murmullo progresivo que a estas alturas de la intervención comienza a resultarme molesto. En lugar de solicitar silencio, envío un mensajito envenenado. Mi comentario parece decir: “a ver qué sabéis, listillos”. Se encienden todas las alarmas y las conversaciones cesan de inmediato. Nadie quiere ser examinado públicamente sobre conocimientos de una asignatura aprobada en tiempos de turbulencia estudiantil, en algún punto remoto situado entre la sala de disección y el examen final. Pata de ganso… pata de ganso… ¿pata de ganso? El silencio se prolonga y noto la tensión en las filas de mi joven público.
-¿Y bien? ¿Nadie sabe decirme qué tendones la componen?
-Semitendinoso, recto interno y sartorio– Una de las estudiantes de enfermería pronuncia las palabras mágicas serenamente, sin precipitación, en tono muy bajo pero perfectamente audible en la sala, con la certeza de haber respondido correctamente.
-Muy bien. ¿Qué tendones utilizaremos para fabricar la plastia?
-Semitendinoso y recto interno.
-¡Correcto!– Giro parcialmente a mi derecha para enviarle una mirada de apreciación -¿Cómo te llamas?
-Sara.
-Bien, Sara. Seguramente recordarás que esos tendones se insertan en la cara anterior de la tibia, aquí, junto a la tuberosidad tibial 
Con trazo firme, dibujo una línea recta con el bisturí… bien medida, con la presión exacta para seccionar el plano de piel y tejido subcutáneo sin herir planos más profundos. Levanto con la pinza los bordes de la herida y despego con el mango del bisturí, en disección roma, la capa de grasa. Aparecen algunos vasos, muy finos, de color rojo por la transparencia de la sangre que no he conseguido exprimir completamente con la isquemia.
-Mosquito.
Tan peculiar nombre corresponde a una pequeña pinza de cremallera que sirve para clampar los vasos sanguíneos de pequeño calibre. Sin mirar atrás, doy vuelta al bisturí, giro la mano derecha ofreciendo el mango para que Clara lo retire y coloque en su lugar esa pinza de hemostasia. Los gestos son reglados, necesariamente lentos para evitar errores, pero muy precisos. Aislo y pinzo los vasos. No tengo que pedir la tijera para que, cuando ofrezco de nuevo la mano con la palma abierta, un golpe seco de mi enfermera la encaje con seguridad, sin vacilaciones que puedan hacerla caer al suelo. Secciono la vena en el tramo comprendido entre los dos “mosquitos”
-El vaso es bastante grueso. Voy a ligarlo.
Clara ya lo ha previsto y coloca en mi mano, de nuevo girada hacia ella, un hilo suelto. Felipe levanta una de las pinzas, cuya punta rodeo con el hilo y anudo el vaso. Doy varios nudos rápidos, alternando su sentido para bloquearlos.
-Tijera
-Tenotomo
Clara me pasa una larga varilla metálica, provista de mango, que sujeto con la mano derecha. En el otro extremo se enrosca en una espiral con la que rodeo el tendón. Deslizando el tenotomo, empujándolo a ciegas por debajo de la fascia, voy liberando todo el tendón de pequeñas expansiones laterales. Con mucho cuidado, continúo empujando a tirones hasta llegar a un punto que ofrece más resistencia. Sé que ahí termina el tendón y comienza el músculo. Sigo empujando y, de pronto, cede toda la tensión. Lo he cortado, sale bruscamente y queda colgando de la rodilla.
-Es el semitendinoso. Como véis, bastante potente y muy largo. Voy a sacar ahora el recto interno.
Cuando tengo los dos tendones, secciono el nexo que los mantiene unidos a la tibia. Con cuidado de que no caigan al suelo, los deposito en una cápsula de metal.
-A ver qué haces con esto, Felipe.
Mi ayudante se pone a trabajar. Retira las fibras musculares adheridas a uno de los extremos. Los iguala, los alisa, los pliega en dos y obtiene una plastia en “cuatro bandas” Terminará su trabajo cosiendo los cuatro cordones, obteniendo un cilindro tendinoso de tono marfileño.
-Volvemos a la rodilla. Conectad la cámara y la fuente de luz fría. Cánula del cinco.
Epero unos instantes a que el suero vuelva a entrar en la rodilla. La visión es al principio muy turbia pero, poco a poco, se va despejando y consigo de nuevo identificar las referencias anatómicas. Dejo ahora que la pierna quede colgando. Con flexión de 90º, introduzco la óptica en el espacio intercondíleo, enfocando directamente los ligamentos cruzados.
-Margarita, ¿qué tal se encuentra?
-Bien… me he quedado dormida.
-Es por el sedante que le han puesto antes. Ahora volverá a estar despierta.
-¿Cómo va, doctor?
-Ganando dos cero. Ya tenemos la plastia y el doctor García la está preparando. Mientras tanto, yo sigo trabajando en su rodilla. Ahora estoy limpiando con esta terminal que ve en pantalla todos los restos de membrana sinovial y fibras desprendidas del ligamento.
Continúo la limpieza puliendo la pared interior del cóndilo externo. Preparo una superficie de hueso uniforme e identifico los puntos de isometría. Tengo que hacer un túnel desde la herida abierta encima de la cara anterior de la tibia, donde he cortado los tendones, hasta el interior de la articulación. Tiene que salir en un área de apenas un centímetro cuadrado. Después haré otro túnel en el fémur desde otro punto que ahora marco. Por ese doble túnel pasaré la plastia. La isometría es la cualidad que permite conservar una longitud constante del nuevo ligamento en el recorrido entre los dos túneles, en el espacio libre articular, sin sufrir estirones, cuando la rodilla se mueva en flexión y extensión.
-Guía
Para perforar el túnel tibial utilizo una guía metálica en forma de arco con dos radios confluyentes, uno en cada extremo, que pueden deslizarse, ampliando o reduciendo el ángulo intermedio. El primer radio termina en un ganchito que se introduce en la rodilla y se clava en el punto elegido como salida del túnel. Por el segundo, hueco, se introduce una larga aguja que se clava en el hueso con un motor que en nada difiere de los de bricolage doméstico. La aguja llega forzosamente a la punta del ganchito que está dentro, señalando el recorrido exacto del túnel.
-Kaspari
Clara me ofrece una segunda varilla metálica diferente de la primera. También dispone de una punta afilada para clavarse en el hueso pero termina en un ojal que actuará como pasador de hilos. La clavo en el punto de isometría femoral y hago que avance con la ayuda del motor. Atravieso toda la rodilla hasta que sale por el muslo, saco el motor y pido otra broca para perforar el hueso.
-¿Qué tal la plastia?
Felipe la tiene preparada y medida sobre la mesa.
-Potente. Unos ocho milímetros
-Entonces, dame la fresa de nueve.
En la pantalla compruebo el avance gracias a una escala numerada en la misma fresa. Paro de vez en cuando el motor para verla con claridad.
-Voy a llegar a treinta milímetros de profundidad. Preparad un tornillo de ocho por treinta.
Ya he perforado los dos túneles. Desde la entrada del inferior introduzco de nuevo la aguja de Kaspari en la que Clara, dotada de una vista excelente, enebra los hilos cosidos a la plastia.
-Atenta, Margarita. Ahora puede ver en la pantalla unos hilos de color azul y verde que están cosidos a la plastia… ¡Ahí está!
La aguja atraviesa la rodilla y sale por el muslo. Allí la sujeto con un alicate que golpeo suavemente con una pequeña maza metálica. La aguja avanza hasta salir por la piel del muslo arrastrando los dos pares de hilo. Tiro de ellos con fuerza para encajar la plastia en el túnel femoral. Compruebo en pantalla la situación final.
-¡Qué pedazo de plastia hemos colocado, Margarita! Esos tendones maravillosos, con ese brillo nacarado, forman su nuevo ligamento.
Tenemos que terminar la intervención bloqueando la plastia en los túneles. Introducimos una varilla flexible entre el ligamento y la pared de hueso.
-A ver ese tornillo. Ocho por treinta.
Pasamos el tornillo hueco, de material plástico biorreabsorbible, por la varilla y lo vamos empujando con vueltas de destornillador. Pido silencio y todos podemos oir el roce áspero del tornillo contra el hueso.
-¡Cómo me gusta ese sonido! -La plastia queda totalmente bloqueada, tiro desde abajo y compruebo un anclaje perfecto-. Otro tornillo para el túnel inferior. Nueve treinta. Lo introduzco y compruebo el arco de movilidad completa en flexo-extensión mientras observo en la pantalla la inmovilidad de la plastia, que conserva su longitud intacta a pesar de la maniobra. Con el excedente de plastia que cuelga fuera de la rodilla, puedo asegurar la fijación con una grapa metálica que golpeo rítmicamente hasta clavarla en el hueso.
¡Pam! ¡pam! ¡pa-pa-pa! ¡pa-pa-pa-pa! ¡pa-paaa!
-Apagad las conexiones, llevaos el instrumental, retirad los hilos. Sutura. ¡Hemos terminado!
Dr W. Atson
hola doc! somos estudiantes de instrumentacion hoy es miercoles 28/10/09 y son las 3.59 am le contamos que estamos haciendo un trabajo final de investigacion cientifica q es una de las ultimas materias para recibirnos, buscando por la web anecdotas o “cuentitos” (como vulgarmente se dice)gracias a la magia del google lo encontramos y nos encanto el relato de la artroscopia ya q a las 2 nos gusta traumatologia y este año hicimos practicas en el hospital de urgencias de la cordoba cap argentina nos reimos mucho y nos sirvio para entender a los medicos y q se les pasa por esa cabecita cuando estan de mal humor jeje de todas formas muchas gracias!
Muchas gracias, chicas. Vuestro comentario es muy estimulante y me anima a continuar con la página.
Estoy seguro de que será un placer trabajar con profesionales como vosotras. Un afectuoso saludo
Hola Doctor que alegria me dio leer a alguien tan gráfico y humano como ud, llevo mes y medio de reconstrucción de LCA y por rotura de menisco fue por un trauma en mayo de 2009, tengo 40, paracctico atletismo pero no de alto rendimiento, ganaba medallas en representacion de mi empresa y el entrenador me pidido que jugara fulbol sala de mujeres por mi velocidad, siempre esquive los golpes, saltaba y evadia cualquier contacto protegiendome para mis compatencias de atletismo, pero en un entreno el 28 de mayo, una jugadora nueva se me vino por detras yo no la vi, tenia mi pierna izquierda como apoyo porque la derecha iba a hacer un tiro libre, y segun la compañera leparecio muy gracioso venir por atras y darme una patada en toda mi pierna izquierda por atras, no la vi venir porque yo estaba quieta mirando directo al arco, recibi el impacto y mi pierna se torcio hacia la parte externa de manera lateral yo senti como cuando se rompe una tela de arriba a abajo y cai tendida en el suelo.
el entrenador pidio que me dieran espacio a los 3 minutos me levante muy entumcida y la compañerita tan querida se me acerco para decir ¡que pena es que yo juego asi con mis hermanos! pero como me vieron de pie, pensaron que no era nada, que tomara reposo, al dia siguiente el dolor era mayúsculo y en urgencias me diagnosticaron desgarro muscular, en lso gemelos hice terapia por 2 meses pero el dolor seguia diagnosticando pata de ganso, pero pedi cambio de medio y eses si me ordeno una resonancia y como no me ordenaron reposo, yo seguia haciendo actividad, pero aunque no me dolia la rotula me dolia a los lados, la rodilla no volvio a extenderse, quedo como recogida, parada contra la pared se veia sobresaltada en coparacion con la otra y empece a caminar medio coja,pero yo seguia haciendo actividad, subiendo gradas,a la altura de mi rodilla no me dolia ni era inestable pero para dormir era un dolor intenso a los lados y al despertarme era muy dificil estirar la pierna,solo que me dolia en la parte interna diagnosticando inicialmente pata de ganso, pero al pedir cambio de medico la resonancia produjo los resultados de las dos roturas, el medico no me explico la cirugia, yo le pedia qu eme quityara ese dolor para dormir y poder volver a trotar, solo me dijo que requeria la recostruccion pero en la nota operatoria solo registro reconstruccion de LCA pero no menciona nada del menisco. como no soy medica no se si se le olvido mi menisco o que?, la cicatriz que me quedo es una incision a lo largo de la rodilla de unos 6 a 7 cm, con 2 pequeñas incisiones atravezadas, como dos ojitos japonenes de 1cm y al lado interno de la pierna una incision curvada de unos 2 a 3 cm, de alli a lo mejor saco tendon para el injerto deacuerdo a lo que he leido de su blog, y una pequeña en el femur.
asi las cosas yo pensaba que la cirugia larga era del LCA y la pequeña del menisco ahora nosé,
todavia me duele estoy con una muleta, camino con dificultad la rodilla afectada sigue caliente aunque ha bajado un poco el calor en comparacion con los primeros dias, llevo 20 sesiones de terapia, las primeras diez sesiones avance mucho ahora creo que me estanque, si camino 2 o 3 cuadras me canso y debo reposar, y me duele toda la noche. si me siento mas de media hora me empieza a molestar y debo cambiar de posición y las dificultades para dormir esas si que son bravas, Dr. ud. casi no hablo de eso, y cuando hablo con mis compañeritos de terapia todos se quejan de lo dificil que es conciliar el sueño por mas de 2 horAS por el cansancio de dejar la pierna en una sola posicion, duele en la mitad de la rodilla aunque ya no tanto como recien operada pero duele mas o menos el 70% del dolor inicial, pero gracias a su blog ya se que esto se va a demorar mucho más yo estaba derpimida pensando que yo no avanzaba pero veo en los comentarios de todos los operados que esto es muy lento pero espero haber tomado la decision adecuada.
susu comentarios seran muy valiosos para mi, sobre todo deseo que me indique si hay forma de saber si se me realizo alguna operacion en el menisco.
Para saber si le operó del menisco, es evidente que debe preguntar a su doctor. Eso no lo puedo saber.
Lo lógico es que al operar mediante artroscopia haya explorado toda la rodilla. Si el menisco está roto, se repara. Pero es un diagnóstico secundario. Lo importante es la reconstrucción del LCA o, mejor dicho, su sustitución por una plastia con tendones, en este caso de la “pata de ganso”
Por supuesto que operarse de cruzado no es ninguna tontería y que deben existir molestias postoperatorias pero hay casos y casos. A veces es muy tolerable y a veces duele más. Si no hay más complicaciones, es un proceso bastante normal y hay que esperar un período evolutivo más largo para que todo se vaya resolviendo.
Hola doctor, hace ya más de dos años que escribiste esta página, pero tengo la esperanza de que leas esto y a ser posible me ayudes.
En mi caso, fui operado de LCA con la técnica de los tendones “pata de ganso”.
De eso hace ya 6 años, y durante los mismos no he tenido un solo mes en el que haya disfrutado de estabilidad en la rodilla.
Durante estos años he hecho ejercicios de propiocepción, pesas, bicicleta, carrera, fútbol, frontón, pero como digo, siempre sufriendo.
Recientemente estuve en un Fisio que me comentó que debía fortalecer los isquitibiales en acortamiento, ya que mi operación, por el hecho de sustituir ligamentos por tendones, necesitaba un tipo de recuperación especial, pero también he leído que acortar los isquiotibiales puede ser perjudicial.
En resumen, quería preguntarte si debería seguir un programa de fortalecimiento específico de la rodilla basado en algún ejercicio o ejercicios concretos, en función del tipo de operación que me hicieron.
Muchas gracias y un saludo,
Juan
Juan, lo más preocupante de todo lo que cuentas es tu sensación de inestabilidad. Puede ser que realmente siga inestable la rodilla o que sólo sea una forma de que tú expreses sensaciones de una rodilla que no va del todo bien. Es necesario aclarar ese punto y debes acudir a un médico experimentado para que explore tu rodilla y determine si realmente es o no estable. Si no lo es, tendrías que asesorarte de las posibilidade pero a tu edad y con tu actividad, seguramente tendrías que volver a operarte.
De todas formas, no es la primera posibilidad. Lo más probable es que no hayas recuperado bien o quede alguna lesión residual.
Con el diagnóstico de certeza, si tu rodilla es estable, tendrías que potenciar la musculatura. En tu lugar no le daría tantas vueltas al sentido técnico de la recuperación, al acortamiento de isquios, etc.. A estas alturas lo que necesitas, más que fisioterapia, es musculación. De isquios y de cuadriceps, de toda la musculatura.
Podrías empezar por bicicleta y continuar con ejercicios en piscina, carrera continua, isométricos, excéntricos, etc. Y aunque incurra en una pasada propagandística para nuestra página, sería aconsejable que completaras todo eso con sesiones de electroestimulación con algunos de los aparatos que ofrecemos en la página.
Mucha suerte.
buenas noches doctor muchas gracias por compartir este tipo de experiencias en la red que enverdad son de mucha ayuda tanto de manera informativa como de ayuda de preparacion psicologica para un paciente que sera atendido por una lesión similar como por ejemplo yo . vera doctor yo tuve una situacion lo mas parecida si no es que casi identica a esepcion de que soy hombre pero la lesion es lo mas parecida a la que usted comento solo que creo que aparte ami se me fracturo el menisco y no se como decirle pero lo que pasa es que en simple exploracion mi tibia no se me desplasa cuando me hacen las pruebas que usted menciono en sus primeros capitulos ya que los doctores no la realizan con la fuerza necesaria creo yo por que cuando fuego futball con cualquier movimiento brusco como fintar con el balon se me desacomoda mi rodilla izquierda mostrandose los huesos en forma esferica de la tibia en la parte interna de mi pierna limitandoseme la movilidad en la rodilla solo despues de mover la rodilla en sentido contrario al desplazamiento de la tivia y en forma de circulos con la rodilla doblada despues de oir varios tronidos y sentir con se me reacomoda la tibia en su lugar y desaparece su presencia de mi piel en forma de chichon de la parte interna latteral de mi pierna por debajo de la rodilla y actualmente en la mera rodilla recupero la movilidad de la misma doctor y puedo seguir camininando e incluso si me vendo fuertemente la rodilla puedo seguir con el entrenamiento pero despues de quitarme la venda acabado el entrenamiento siento como si me fuera a caer de que la rodilla se me va acia adentro e incluso me llega a doler la rotula despues de sentir eso. le comento que quede en el suelo cuando me cai por primera vez como el muñequito que aparece en su primer apartado de este articulo el que tiene completamente una pierna hacia atras y la otra estirada solamente que yo no me atendi por lo mismo que con el paso del tiempo y la desinflamacion de la misma pude caminar nuevamente con la sensacion de que se me iva la rodilla pero pense que eso se debia a que se estaba deinflamando la rodilla pero con el paso del tiempo siempre se me desacomodaba mi rodilla y ya no fue jamas mi vida igual esto tiene ya 9 años doctor todabia tiene solucion? y como podria contactarme con usted por que su inform me dio mucha confianza por su atencion muchisimas gracias
Lo que comentas, Victor, parece corresponder a una grave inestabilidad de rodilla, independientemente de que esté también roto el menisco.
Solo la rotura meniscal ya sería motivo para intervenir tu rodilla. Si además, como sospecho, tienes roto uno de los cruzados, la intervención será más complicada, no por la rotura sino por la inestabilidad. Ya sabes: no operamos porque el cruzado esté roto; operamos porque la rodilla es inestable.
Tendrás que acudir a otro especialista y que te explore. A veces no basta una sola opinión. Creo que no seré yo porque estás “un poco” lejos (vivo en San Sebastián, País Vasco) pero estoy seguro de que en tu país y tu ciudad habrá un buen especialista que te atienda.
Te deseo mucha suerte
Buenos Días, Dr.
Espero que siga este post pese al tiempo transcurrido.
Me intervinieron hace a semana de la rotura de LCA, sin otras lesiones añadidas con la técnica de pata de ganso.
A los dos días fui dado da alta.
Estando en casa, he desarrollado un hematoma desde la ingle hasta el pie, hinchazón en toma la pantorrilla con dolor intenso en la cara interna de la pantorrilla hasta el gemelo y noto acorchada la zona anterior de la tibia.
Asustado, fui al traumatólogo. Me hicieron una eco que descartó la presencia de trombos en las venas de las piernas (de hecho estoy con pinchazos de heparina) pero vieron un hematoma localizado en la zona de tunelización en la tibia y un hemartos en la rodilla.
Este hematoma, es frecuente?
Cómo se reabsorbe el hematoma?
Estoy limitado en mis movimientos por el dolor que me provoca dicho hematoma, retrasará eso mi rehabilitación?
El hemartros, cómo se reabsorbe?
Muchas Gracias, Doctor
Empiezo por el final: existen mecanismos naturales para que el hematoma se reabsorba por sí mismo pero a veces, si es muy extenso, es preciso extraerlo con una pequeña operación de limpieza.
En este tipo de operaciones es frecuente que la causa del hematoma sea un sangrado en la zona de extracción de los tendones de la pata de ganso. Si es tan extenso como relatas, quizá necesitarías la intervención de drenaje y limpieza. Lo tiene que decidir tu cirujano.
Si se trata de un hemartros, el sangrado es solo intraarticular y no corresponde con el tremendo hematoma que describes. A no ser que tengas un hemartros y también un sangrado extraarticular. En ese caso habría que sospechar una facilidad para el sangrado que podría explicar el hecho de estar tomando anticoagulantes.
Si has pasado la fase aguda, si vas mejorando, habría que esperar a la reabsorción espontánea del hematoma. Va a tardar algo de tiempo y claro que retrasará tu recuperación aunque espero que no mucho. El resultado final será similar.
Muchas gracias Doctor por su pronta respuesta.
Desde la consulta previa, he estado tumbado con la pierna en alto con lo que gran parte del hinchazón ha bajado. Sin embargo, me queda un “huevo” en la zona de la extracción de los tendones y en la zona de alrededor la piel ha quedado “empastada”. Las grapas de la herida siguen con los bordes hacia arriba y el “huevo” tiene una consistencia de que contiene líquido a tensión (será la sangre acumulada). El hematoma ha bajado hasta la cara interna del tobillo y los movimientos de extensión del tobillo me producen dolor, tanto en el tobillo como en el gemelo.
Hoy le he contado estos síntomas al médico. Me ha quitado las grapas de la artroscopia y algunos de la herida. Me ha “extrujado” el “huevo” y ha salido cierta cantidad de sangre pero no toda. Lo suficiente par aliviar tensión. Nuevo vendaje y cura en 2 días.
He ha echado la culpa a la heparina. Sólo llevo 10 días de heparina y me ha dicho que lo suspenda. Sin embargo sigo con un vendaje desde el tobillo hasta la ingle.
Estoy un poco confundido con la necesidad de seguir o no con la heparina.
Respecto a la articulación, nada preocupante, un poco de líquido en la rodilla, no está a tensión y dice que tiene buen aspecto.
Muchas Gracias nuevamente doctor.
Lo que describes era lo más lógico. La extracción de la plastia deja una boca sangrante y el uso de anticoagulantes favorece el sangrado. Seguramente tendrán que ayudarte con algo más de drenaje del hematoma pero se resolverá de una forma u otra.
Lo que haces es lo más correcto. No te preocupes por la heparina. La posibilidad de una trombosis en gente joven es muy improbable y tú, además, la has tomado en la fase crítica. Creo que yo también te la retiraría.
Muchas Gracias Doctor.