Cirugia del hallux valgus

En el quirófano, todo está preparado. Tras las infiltraciones anestésicas, el pie de Tomasa está dormido. Lo compruebo tocando las puntas de los dedos con una aguja. La insensibilidad es completa. Me aseguro de que todo está en orden, la posición del pie correcta, el fluoroscopio en el ángulo de visión adecuado y hago un simulacro de posicionamiento frente a la paciente.

-Acercad un poco el fluoroscan, por favor. Y giradlo hacia mí.

Frente a la mesa, Clara coloca en perfecto orden las fresas, los raspadores, las hojas de bisturí…

-Si estás lista, me voy lavando.

-Lo que tarde en montar el campo. Mientras se lava, termino de sacar el instrumental y coloco los paños.

Desde el lavabo, con todo el ventanal frente a mí, puedo vigilar el quirófano desde fuera y calcular el tiempo de que dispongo. La enfermera de campo se mueve por la sala llevando bandejas metálicas y conectando cables. Se acerca a la paciente con una pequeña batea y gasas dobladas que sujeta con una pinza, para utilizarlas como si fueran una brocha. Pinta el pie con una solución antiséptica y lo deja listo para que Clara pueda cubrirlo con paños estériles.

-Buenas tardes.

-¡El doctor García en persona! ¡Casi llegas a tiempo!

-Me ha faltado un minuto pero parece que no me pierdo la intervención.

-No, ¡qué va! Lo tienes perfectamente calculado. Empiezo a sospechar que alguien te avisa por teléfono de cómo están las cosas para que llegues en el momento preciso.

-¡Ja! ¡ja! ¡Qué buena idea! Lo haré en el hospital para que me llamen cuando llegue Piniés. Podría librarme de chorreos como el de hoy.

-O sea que sigues la tradición, iniciada por mí, de andar a la greña con el viejo. Eso me gusta, pequeño. Hay que mostrarse rebelde con el poder… por lo menos con el del seguro, que aquí el poder soy yo. ¿Y qué te ha pasado con Piniés?

-Nada, que tenía el día cruzado. Me ha pillado en la sesión clínica de esta mañana para que le ayudara a operar una rodilla a última hora. Se trataba de una osteocondritis de cóndilo interno y se ha empeñado en hacerla abierta. Dice que por artroscopia no controlas bien el área dañada ni la perforación del hueso. Entre que no me gustaba la idea y que estaba en consulta captando una inestabilidad de hombro para la semana que viene, he llegado tarde. Y se ha puesto nervioso. La verdad: pondrá prótesis como los ángeles, pero desde la llegada de la artroscopia, ha perdido muchos puntos en otro tipo de cirugía. Yo creo que no se fía de sí mismo y quiere que estemos delante alguno de los “rodilleros”.

-Bien, mi experimentado amigo. Pues a ver si me demuestras tus dotes de artroscopista y vas poniendo en marcha el otro quirófano mientras yo hago la percutánea en éste. Es una tríada de rodilla y el anestesista ha pedido que bajen el paciente. En media hora estaré listo y empezamos.

-¡Vaya, hombre! Pues yo quería ver cómo operas el juanete.

-Después de la rodilla tenemos otro pie. Lo haremos los dos, a ver si aprendes y me quitas el puesto… o pones la unidad de percutánea en el hospital.

-Je, je. No estaría mal

Cuando termino de lavarme, entro en quirófano y Clara me coloca la bata y los guantes. El taburete está cubierto con paños estériles. Me siento frente al pie y le echo un vistazo con el fluoroscopio. Compruebo que sigue anestesiado y comienzo, con el permiso del anestesista, la intervención.

Sujeto con la mano derecha y practico con la izquierda una pequeña incisión en el borde interno del pie, por detrás y por debajo de la exostosis, del saliente óseo del primer metatarsiano. Soy diestro pero la necesidad quirúrgica me ha hecho desarrollar algunas habilidades con la mano izquierda, sin llega a ser ambidiestro.

-Espátula.

Clara lee la intervención como un cirujano. Pido el instrumental por puro formulismo pero ella lo tiene preparado antes de que abra la boca. Introduzco la espátula por la incisión y la sitúo en el interior de la “bursa” que protege la cabeza del metatarsiano. Amplío el espacio, separando el hueso de las partes blandas. Está listo para ser limado sin riesgo de dañar el tejido circundante.

-Motor.

Introduzco la fresa en el espacio recién creado. Con el pie empujo la palanca que acciona el motor. Obtengo las revoluciones suficientes para poder rebajar el hueso pero no tantas que produzca una quemadura por fricción. Estoy operando a ciegas, sin ver directamente el objeto de la operación. A través de la incisión puedo introducir el instrumental pero la única pista válida de dónde estoy es la imagen radiológica del fluoroscopio. Palpando con la mano derecha compruebo como disminuye la exostosis. Cuando creo que es suficiente, extraigo la fresa y comprimo toda la zona desde la piel. Por la herida sale un “gusano” de pasta ósea que limpio con unas gasas. Lo que queda en el interior termino de extraerlo con una raspa. Sólo entonces me permito echar una ojeada con el fluoroscopio. Aunque ahorramos mucha exposición a las radiaciones con el uso de este aparato, procuro utilizarlo el menor tiempo posible. En la pantalla compruebo el resultado. No sólo he limado la exostosis -el saliente óseo no deseado-. También he rebajado la cabeza del meta para que ofrezca una superficie plana en el borde interno del pie.

-Osteotomía.

Otra vez se adelanta Clara. Ya tiene dispuesta una fresa especial de corte. La introduzco por la misma incisión para apoyarla sobre el metatarsiano en la dirección que calculo como ideal para realizar una osteotomía -un corte en el hueso- por debajo de su cabeza, de arriba abajo, de distal a proximal. Antes de pisar el pedal y accionar el motor, me permito otra ojeada con el fluoroscopio. He acertado; la fresa está muy bien situada pero debo mantener con firmeza la posición porque si me desvío no hay corrección posible. Avanzo en la línea de corte con movimientos oscilantes del motor, poco a poco, en una misma línea sin desviaciones, calculando por la posición de la mano que sujeta el pie hasta dónde debo llegar. Pretendo cortar el hueso sin llegar hasta el final, dejando tan sólo una fina lámina en la cortical -muro o pared- contraria. Después saco la fresa, sujeto con firmeza el dedo del paciente por un lado, el resto del pie por otro y termino de romper, manualmente, lo que queda de hueso.

-¡Clac!

-¡Qué dentera! -Clara no termina de acostumbrarse a ese sonido que para mí es una gloria porque indica que he conseguido mi propósito de no cortar del todo el hueso, y dejar una lámina susceptible de ser rota con esta sencilla maniobra.

-Pues para mí es un sonido maravilloso. Quiere decir que hemos logrado la osteoclasia, que los dos fragmentos seguirán unidos por el periostio y que se producirá una consolidación muy adecuada, sin desplazamientos, de la fractura… ¡Bisturí!

Con la hoja paralela al eje del dedo, perforo la piel a la altura de la articulación metatarso-falángica, llego hasta el plano inferior y la giro hasta sentir la resistencia del tendón aductor del primer dedo. Empujo el dedo contra esa resistencia, estirando el tendón y lo corto hasta sentir cómo cede la tensión. Toda la incisión necesaria para este gesto quirúrgico apenas mide dos milímetros. Después subo hasta el dorso del dedo, sobre la primera falange, y practico otra incisión similar a través de la cual vuelvo a introducir la fresa y marco otra línea de osteotomía paralela a la articulación. De nuevo tengo que mantener el pulso para que la fractura no sea completa y pueda romper la falange por osteoclasia.

-Bisturí otra vez.

Procedo a seccionar los tendones extensores del segundo, tercero y cuarto dedos. La paciente, además del juanete, tiene esos dedos retraídos “en martillo” A través de incisiones puntiformes en el dorso del pie, apoyo la hoja de bisturí en cada uno de los tendones y los secciono, continuando el corte en la cápsula articular de cada metatarsiano con su falange. Repito la operación por la parte inferior del pie para seccionar también los tendones flexores. Consigo así estirar los dedos, pero la disposición de los huesos limita esta intención. Procedo, por tanto, a realizar osteotomías por debajo de la cabeza de los metatarsianos. En el segundo y tercer dedos realizo también una osteotomía -en este caso desde la cara plantar del pie- de la primera y segunda falange. Ahora sí he conseguido estirar todos los dedos.

-Sutura

Voy cerrando las heridas con un sólo punto de seda. Después pinto con solución yodada todo el pie y coloco un vendaje con gasas desdobladas -que sujeto con una venda- para mantener los dedos en la mejor posición posible. Con tiras de esparadrapo de seda, termino por fijar la reducción. Durante todo el postoperatorio cambiaremos el vendaje en varias ocasiones pero siempre trataremos de mantener la postura ideal para que las osteotomías se cierren en la dirección conseguida. Termino colocando el zapato ortopédico y recorto las correas que lo ciñen para evitar que cuelguen a los lados.

-Hemos terminado, Tomasa. ¿Qué tal la experiencia?

-Buenísima, doctor. No me he enterado de nada. Hasta me he quedado dormida un rato.

-De eso se trataba, de que pudiéramos trabajar sin molestarla. Ahora se va a incorporar muy despacio para no marearse. Le van a acompañar hasta el vestuario para que se vista. Aquí tiene las instrucciones para esta semana y la receta con la medicación que ha de tomar. Quizá sufra algunas molestias. Le vendrá bien tener a mano unos antiinflamatorios y uno de los mejores antiinflamatorios en estas ocasiones es el frio; para ello le puede venir de perlas un pulpo de neopreno que rellenándolo de hielo va a poder ajustarlo perfectamente al pie y con ello aplicar el frio cómodamente. Procure hacer bastante reposo pero no se prive de andar lo que necesite. Si tiene algún problema, llame a mi secretaria. Nos vemos en la consulta.

-Muchas gracias, doctor. Hasta la semana que viene.

Dr. Wencesalo Atson

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