Esguince de tobillo

Era tarde de tobillos. Sin una causa conocida que pueda justificar el fenómeno, las sesiones de consulta suelen tener un color uniforme, con tendencia a la repetición en los diagnósticos de pacientes atendidos en primera consulta. Después de varias semanas, por ejemplo, sin ver una fractura de clavícula, aparecen de pronto dos ciclistas, un motorista y una señora que se ha caído al salir del autobús, sin conexión aparente entre ellos, pero todos con la clavícula rota.

Hoy toca tobillos: una fractura de cola de astrágalo en un joven jugador de fútbol y tres esguinces. Estoy a punto de levantarme para explorar el último, cuando entra en la consulta el doctor García, mi agudo y fiel colaborador, derrochando energía y movimiento. Tras los saludos de rigor acompaña al paciente hasta la camilla, ayuda a que se descalce y comienza la exploración, dando por hecho mi consentimiento hacia su iniciativa.

-Esta mañana he visto en urgencias varios esguinces parecidos a éste… pero no tan aparatosos.

Me acerco a la camilla y contemplo la delicada exploración de Felipe que maneja con suavidad el tobillo, intentando transmitir confianza al paciente, un jugador de baloncesto de diecinueve años, muy alto, desgarbado, y con un pie enorme que no resulta fácil mover.

-Voy a tocar varios puntos –advierte Felipe- para que me digas si te duele. Tranquilo, iré con cuidado.

El tobillo está muy hinchado y es difícil identificar los puntos de referencia. El dolor es más intenso sobre el maleolo externo, en la parte final del peroné, y también en la zona circundante, en su articulación con la tibia y parte anterior de la articulación tibio-astragalina.

-Ahora voy a mover el tobillo. Procura relajarte porque necesito que me dejes forzarlo hacia adentro. Dolerá un poco porque estiraré, precisamente, el ligamento roto. Debemos hacerlo para saber qué grado de inestabilidad ha provocado la rotura.

Felipe sujeta con su mano izquierda el tobillo -izquierdo también- por la parte de dentro. Con la mano derecha fuerza el movimiento lateral del pie hacia adentro y consigue un grado de apertura anormal, provocando el llamado “bostezo” articular. Este movimiento de inversión del tobillo está restringido por el ligamento lateral externo pero en su inoperancia actual, permite un ángulo de apertura entre la tibia y el astrágalo superior a quince grados.

El paciente protesta con un quejido.

-Ya está, ya hemos terminado. Parece que tienes un esguince potente.

-¿Hay que operar?

Felipe se vuelve en mi dirección, guarda silencio y entrega el relevo con una mirada cómplice.

-Todavía no está claro –intervengo-. Vamos a hacerte unas radiografías para estar seguros de que no tienes una fractura y después discutiremos las posibilidades de tratamiento.

-Yo le hago la prescripción –continúa Felipe- ¿Quieres unas forzadas de tobillo?

-No, no. Está claro que se abre. Tu exploración es suficiente. No tenemos por qué repetirla.

El paciente sale para hacerse las radiografías y nos quedamos en el despacho debatiendo el caso. Quiero saber la opinión de mi compañero y le pregunto.

-¿Qué te ha parecido?

-Pues que tiene un esguince de segundo-tercer grado. Es un jugador de baloncesto y los esguinces de tobillo constituyen la lesión más frecuente en ese deporte.

-Si, pero lo que te pregunto va más allá. Quiero saber qué ligamentos se han roto y qué tratamiento propones.

-Si no hay fractura –contesta Felipe- y creo que no la hay a pesar del dolor sobre la parte final del peroné, yo sería partidario del tratamiento conservador con una inmovilización durante tres semanas y rehabilitación posterior.

Dejo que pasen unos minutos antes de responder. Necesito pensar y quiero que también lo haga mi colega. La decisión no es fácil; estamos planteando una duda constante en situaciones similares.

-Tú sabes, Felipe –respondo finalmente- que soy partidario del tratamiento funcional y más inclinado a soluciones conservadoras que a quirúrgicas si son razonablemente aceptables. En este caso, sin embargo, creo que debemos plantearnos la sutura de los ligamentos rotos. Es preciso sopesar las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento y tomar una decisión.

-De acuerdo –acepta Felipe-. Empiezo con los inconvenientes: un tratamiento quirúrgico puede complicarse, implica riesgos anestésicos, posibles infecciones, retardo de cicatrización, necrosis de piel…

-Aceptado, pero también una gran ventaja: aseguras la reconstrucción anatómica y la recuperación de un mayor grado de estabilidad.

-Para que, si sigue jugando a baloncesto –replica mi oponente- vuelva a tener más esguinces y se pueda volver a romper.

-No es tan seguro –contesto-. Con una sutura consistente y la cicatrización posterior no es tan fácil que se rompa de nuevo, sobre todo si realiza un buen programa de prevención. No operándole, en cambio, quedará un tobillo algo inestable, con una cicatrización deficiente y muchas posibilidades de sufrir esguinces de repetición.

-Por lo tanto, no tienes dudas. Tendríamos que operar todos los esguinces de tobillo.

-No, no todos –respondo- Si se tratara de un grado menor de rotura o de un paciente menos activo, no estaríamos discutiendo. El tratamiento sería conservador. Sin duda. Pero tú has visto el aspecto externo de ese tobillo y puedes imaginarte el desastre interior. No hemos hablado todavía de nuestra evaluación de daños pero pienso que están rotos al menos dos haces del ligamento lateral externo, parte de la cápsula articular y, probablemente, parte del ligamento sindesmal. Por cierto: en las radiografías comprobaremos si se conserva la distancia entre tibia y peroné, porque si está aumentada, es clara la indicación quirúrgica. Estaría rota la sindesmosis y necesitaríamos reconstruirla y sintetizar los dos huesos con uno o dos tornillos hasta que cicatrizase.

-Si, claro –consiente Felipe- en ese caso estamos de acuerdo, pero sigamos con la hipótesis más probable. Si se trata de un esguince de grado II y se han roto los ligamentos que suponemos, sigues siendo partidario de la operación.

-Así es. Creo que la edad y la actividad del paciente exigen una reparación en toda regla. Es mi opinión y se la voy a dar al paciente para que tome la decisión que crea más conveniente.

Toda la discusión no es más que un ejercicio teórico de reflexión, una mini sesión clínica para confrontar nuestros puntos de vista que, por cierto, están deliberadamente invertidos. Los dos sabemos que la tendencia natural de mi joven compañero es hacia las indicaciones quirúrgicas y que la mía, atemperada por años de experiencia, es en general mucho más conservadora.

Cuando vuelve el paciente estudiamos las radiografías en el negatoscopio.

-No tienes ninguna fractura –le explico- y tampoco están separados tibia y peroné. Si lo estuvieran, indicarían la rotura del ligamento sindesmal. No es el caso. Pensamos que tienes un esguince importante con rotura de los ligamentos de contención de la parte externa del tobillo y queremos plantearte las alternativas de tratamiento que acabamos de discutir. Las dos soluciones, conservadora y quirúrgica, son aceptables y nadie está completamente seguro de cual es la más acertada en cada caso. Te lo vamos a explicar porque creemos que la decisión final te corresponde por ser el afectado, porque tienes un nivel suficiente para decidir sobre la base de una buena información y porque sólo tú puedes valorar condicionantes personales como tu necesidad de seguir jugando a baloncesto y perseguir el mayor grado posible de estabilidad en el tobillo, tu particular sensibilidad, aprensión o miedo a las intervenciones y cualquier otra circunstancia personal que pueda influir en la decisión.

El paciente lo tiene bastante claro, ha visto y vivido situaciones similares por lesiones de compañeros de equipo y quiere asegurar el resultado.

-Soy joven y tengo proyección futura en el baloncesto –explica- Entiendo que puede haber complicaciones como en cualquier operación, pero tengo que asumir ese pequeño riesgo porque necesito recuperarme al máximo. Quiero que me expliquen, de todas formas, cómo será el proceso y cuánto tiempo tardaré en recuperarme.

Felipe solicita autorización con la mirada. Respondo con un gesto afirmativo de la cabeza.

-Te operaremos mañana por la mañana. Te irás a casa al día siguiente. La primera semana debes guardar reposo con el pie en alto, apoyando levemente con ayuda de muletas para desplazamientos cortos en casa. En la segunda y tercera semana podrás caminar distancias algo mayores, siempre con las muletas. Te retiraremos la inmovilización –una bota de ortopedia que te puedes quitar para el aseo y para dormir- después de tres semanas. Entonces empezarás la rehabilitación. El tiempo previsto para que recuperes el nivel deportivo es de unos dos meses.

-¿Cómo será la rehabilitación?

Hago un gesto con la mano que detiene la respuesta de Felipe. Quiero ser yo quien se lo explique.

-Tras el período mínimo de cicatrización, en torno a las tres semanas con el tobillo inmovilizado, iniciaremos ejercicios de movilidad en flexo-extensión y prono-supinación. El fisioterapeuta puede, además, masajear suavemente la zona o practicar drenaje linfático para ayudar en el proceso natural antinflamatorio, favoreciendo la circulación sanguínea de retorno y procurando que baje la hinchazón.

-¿Cuánto tiempo dura eso?

-El que haga falta, hasta que recuperes la forma anatómica. En cada caso el tiempo es variable. Pero no importa cuánto tiempo dure porque, mientras tanto, seguimos con el siguiente paso de la rehabilitación. Recuperada la movilidad, iniciarás ejercicios de propiocepción y musculación para recuperar el control de tu tobillo.

-¿Qué es la propiocepción?

No es una pregunta fácil de responder, al menos de forma comprensible para una persona no familiarizada con términos médicos. Intento hacerlo, como tantas otras veces, de forma sencilla y aplicada al nivel del paciente.

-Nuestro cerebro recibe constantemente información del estado de todo nuestro organismo. Existen receptores nerviosos periféricos que recogen esa información y la transmiten continuamente al “ordenador central”. De forma automática, nuestro cerebro envía órdenes que organizan todo según la información recibida. En el caso del sistema músculo-esquelético este ir y venir de sensaciones y respuestas consigue de forma inconsciente, sin un pensamiento elaborado, que mantengamos la postura o que reaccionemos ante situaciones de inestabilidad, de agresión, etc. Si no existiera este mecanismo regulador, estaríamos obligados a pensar en la situación de cada parte de nuestro cuerpo, en tensar y destensar la musculatura que tira de un lado o de otro, en cada movimiento o micromovimiento… Eso, como puedes imaginar, es imposible. La computadora recibe y analiza la información, elabora y envía la respuesta. El músculo se contrae o se relaja, mueve las palancas óseas y se inicia el movimiento o se estabiliza la posición.

El joven jugador de baloncesto parece muy interesado. Sigue con atención mis explicaciones y parece comprenderlas cuando comenta:

-Por eso tengo que entrenar la propiocepción del tobillo, para conseguir un control más rápido y automático de la posición y evitar que se tuerza más veces.

-¡Exacto! De paso, refuerzas la potencia muscular y tendinosa de la zona, que también ayuda en ese objetivo.

-¿Y cómo se entrena la propiocepción?

-Eso, amigo mío, es un mundo. Existen muchos sistemas y cada cual aplica el que cree más eficaz. Habrás visto que en muchos gimnasios y centros de rehabilitación disponen de una tabla circular colocada sobre una semiesfera rígida. Al subirte encima sólo puedes guardar el equilibrio durante unos instantes y con mucha dificultad. El ejercicio realizado para intentar recuperar repetidamente la posición de estabilidad es un clásico del entrenamiento propioceptivo.

-Existen, sin embargo, muchos otros métodos –es ahora Felipe quien continúa con la explicación- Cada fisioterapeuta tiene el suyo pero el paciente debe disponer de uno propio para continuar el trabajo en casa. La rehabilitación dura un tiempo pero el entrenamiento ha de ser continuo si queremos proteger el tobillo de nuevas lesiones. Nosotros recomendamos el Pielaster porque creemos que es un método sencillo y práctico, muy adaptado a las condiciones de un domicilio particular.

-Y sumamente eficaz –ahora soy yo quien interviene- Lo podrás comprobar tú mismo. El nivel de dificultad se puede aumentar progresivamente con ejercicios más complicados, sobre un solo pie, imitando movimientos de cada deporte, etc. Entra en la página de Biolaster y estudia el sistema antes de pedirlo por correo o a través de tu ortopedia.

“Pero nos hemos desviado. La rehabilitación llegará en su momento. Ahora estamos en la toma de decisiones y parece que nuestra recomendación coincide con tu opinión. Creemos que hay que operar”

-Si, eso creo. ¿Qué tengo que hacer?

-Lo primero, y ahora que la decisión está tomada, tranquilizarte y prepararte para afrontar las acciones de los próximos días. Mañana por la mañana ingresas en la clínica para hacerte un preoperatorio…