Lesiones Traumáticas
FRACTURAS
La complejidad anatómica del pie también afecta a su esqueleto. Desde el tobiillo, una de las articulaciones que sufre más lesiones traumáticas junto con la rodilla y el hombro, hasta las últimas articulaciones interfalángicas, se condensa en una pequeña región anatómica una formación de huesos tan sólo comparable a la mano, con la diferencia de que el pie es el punto final de confluencia de las líneas de fuerza corporales y soportar el peso es un factor añadido en la génesis de la lesión.
Las fracturas se producen por mecanismos directos como el golpeo del pie contra un obstáculo, un contrario o un balón o indirectos como la sobrecarga por mala posición durante el esfuerzo, la torsión o la mala sustentación del calzado deportivo.
Fractura-Luxación de Lisfranc
La Fractura-Luxación de Lisfranc es un tipo especial de lesión que moviliza toda la línea de las bases de los metatarsianos con el tarso, lo que se conoce, precisamente, como línea de Lisfranc.
Se produce por un mecanismo directo de traumatismo en dirección dorso-plantar, un aplastamiento del pie, o indirecto como el que se describe en los tratados clásicos, de flexión plantar del pie con la punta fija en el estribo al caerse del caballo. Normalmente se rompe la base del segundo metatarsiano, que actúa como una cuña, y se puede complicar con lesiones asociadas como fracturas de los metas o del cuboides.
Es una lesión grave que requiere una reducción minuciosa y osteosíntesis. El período de recuperación postoperatorio es muy prolongado y suelen que dar secuelas permanentes.
Fracturas de Estrés
Las Fracturas de Estrés, por solicitación excesiva de un hueso cuando se aumentan las cargas de entrenamiento o cuando se fuerza inadecuadamente por defectos posturales o técnicos, son más relevantes en el mundo del deporte. La incidencia es, lógicamente, mayor que entre la población general. También es más trascendente puesto que impide la práctica deportiva y no siempre el desarrollo de actividades menos exigentes.
Se puede producir en cualquiera de los huesos del pie según una distribución dependiente del tipo de actividad, de apoyo, de calzado, etc. Las más frecuentes son las que afectan a los metatarsianos pero también se producen en el resto del pie: calcáneo, escafoides, cuñas...
El diagnóstico puede ser complicado por pasar inadvertido en las exploraciones radiológicas simples que pueden completarse con TAC, gammagrafía, etc.
Un truco de la exploración es la aplicación sobre la zona sospechosa de un diapasón vibrante. La movilización del foco producirá una sensación dolorosa muy distinta a la que se aprecia en el lado sano.
El tratamiento salvo complicación es conservador. Reposo inicial y apoyo sobre unas plantillas de superficie rígida. Además de un estudio sobre la causa que ha provocado la fractura, puede venir muy bien un tratamiento acelerado de la osteogénesis con calcitonina o difosfonatos.
Fracturas de Calcáneo
El calcáneo es un hueso de gran complejidad estructural. Ha sido comparado a un huevo, difícil de romper en una compresión a través de su eje principal, debido precisamente al reparto de fuerzas a través de su estructura, pero que se puede deshacer en mil pedazos si lo aplastamos, porque su corteza es fina y el contenido, de gran capacidad y poca resistencia, se deshace con el traumatismo violento.
Las fracturas de calcáneo son, por lo tanto, muy complicadas y difíciles de resolver. Pensemos, ademàs, que es el basamento corporal y que su relación con el astrágalo, inmediatamente superior, o con los huesos del tarso por delante, requiere un posicionamiento exacto que se trastoca a nada que varíe su forma como resultado, por ejemplo, de una fractura.
Cuando se rompe, la primera preocupación del traumatólogo es recuperar la forma anatómica con la mayor aproximación a la forma previa. La referencia es el llamado ángulo de Böhler que de los 25-40º iniciales puede llegar a 10, dependiendo del gado de descenso de la cúpula del pie por desplome del calcáneo.
El mecanismo más frecuente es la caída desde una gran altura sobre los talones. La fractura suele ser bilateral y afectar por distribución del impacto a a estructuras superiores. Por eso debe revisarse sistemáticamente la columna, para detectar una posible fractura vertebral.
Clasificación
Casi todas las clasificaciones son variantes de las que en su día estableció Böhler, que es el referente para este tipo de fracturas no sólo para su clasificación sino para su estudio en conjunto, incluído el tratamiento:
1. Sin afectación de la articulación subastragalina.
Evitan la complicación del decalage articular pero afectan a la misma estructura del calcáneo. Dependiendo del trazo de fractura, podrán ser: fracturas de la extremidad anterior del calcáneo, de la tuberosidad anterior o posterior y del sustentaculum tali.
Como no afectan a la superficie articular, el resultado del tratamiento va a depender de la consolidación de la fractura. El pronóstico inicial es bueno y generalmente no dejan secuelas importantes.
2. Fracturas de calcáneo que comprometen la articulación subastragalina
Son de mucho peor pronóstico. El calcáneo puede fracturarse de arriba abajo con un trazo vertical, dejando un fragmento anterior. Puede que el trazo sea oblicuo con un fragmento posterior o puede que sufra un brutal aplastamiento por la compresión del astrágalo desde arriba.
Tratamiento
Dependerá del tipo de paciente, de su edad y actividad física. Una fractura que no compromete a la articulación, se tratará con una reducción manual, inmovilización y reanudación progresiva de la actividad, desde el apoyo a las seis semanas hasta la recuperación completa.
Si afecta a la articulación, en cualquiera de los casos de trazo de fractura sin aplastamiento del calcáneo, se procurará la reducción abierta y fijación de los fragmentos hasta la consolidación, con mucha paciencia y tiempos dilatados de recuperación, en el paciente joven o deportista.
Cuando se ha destruído el hueso en multifragmentos, cualquiera que sea la cualidad del paciente, precisará una artrodesis.
Fracturas de los Huesos del Medio Pie
Entre las líneas articulares de Chopart por detrás y de Lisfranc por delante, encontramos el escafoides, cuboides y las tres cuñas. Por lo general no son lesiones conflictivas. Las fracturas no se desplazan y responden bien al tratamiento conservador. El escafoides presenta algunas particularidades, como la de una anomalía congénita que ofrece un hueso bipartito que normalmente no da problemas pero que en ocasiones puede causar dolor, especialmente en deportes de traumatismo regular en esa zona, como el fútbol. La imagen radiográfica remeda una fractura y el tratamiento, si es preciso abordar el problema por dolor invalidante, consiste en resecar el fragmento supernumerario.
Otra anomalía congénita es la coalición interósea, la persistencia de una formación fibrosa o incluso una auténtica barra ósea que une algunos de los huesos del mediopié y retropié, como la calcáneo-escafoidea. Puede ser un hallazgo casual en una exploración radiográfica o crear problemas de apoyo plantar y clínica dolorosa. Pueden responder a un tratamiento conservador, corrección del apoyo plantar y aplicación de magnetoterapia, o requerir una artrodesis que resuelva el problema definitivamente. En realidad, lo que se consigue es "dar la razón" a una orden genética que se empeña en mantener unidos unos huesos que normalmente debieran haber sido separados en la evolución del embrión.
Fracturas de los Metatarsianos
Distinguiremos las fracturas del primer meta, de los centrales o del quinto metatarsiano. La fractura metafisaria del quinto, fractura de Jhones, ha sido tratada especialmente en nuestra publicación, dedicándole un capítulo exclusivo por considerar que es una lesión de trascendencia en la práctica deportiva, con algunas singularidades de tratamiento que merecía la pena contemplar individualmente.
En las fracturas del resto de los metatarsianos ha variado mucho el criterio del traumatólogo deportivo, sobre todo si se ha encontrado con la línea conceptual de la cirugía percutánea. Las osteotomías de los radios centrales para conseguir una corrección de la fórmula metatarsal suponen una auténtica revolución en nuestro criterio de tratamiento. Con las osteotomías provocamos, en realidad, una fractura subcapital de los metas... y los dejamos ahí, fracturados, y permitiendo un apoyo plantar instantáneo. Hace unos años llamaban de los centros de urgencia, alarmados por una radiografía que descubría ?un desastre? de fracturas de todos los metatarsianos en un paciente que llegaba andando y pedían autorización para ponerle una escayola.
Actualmente es conocida la técnica, no sin cierta reticencia, y ya no alarman esas imágenes impactantes. El conocimiento de que ?no pasa nada? y que no hay que sintetizar esos huesos lo hemos aplicado a las fracturas casuales, no provocadas por la cirugía. Exceptuamos algunas fracturas especiales como las que afectan al primer metatarsiano, que sí requiere una síntesis estable.
Fracturas de los Sesamoideos
Estos huesitos pueden romperse por un exceso de solicitación cuando se aumenta el recorrido, se suben muchas cuestas o se realizan saltos potentes. Muchas veces, basta con esperar a que ceda la inflamación postraumática; otras, puede apoyarse el tratamiento en fisioterapia e infiltraciones. No es habitual tener que recurrir a la cirugía que consistirá en la extirpación del fragmento roto.
Fracturas de las Falanges
El criterio no intervencionista de las fracturas de los metas se ha aplicado siempre a las falanges. El tratamiento más habitual es utilizar el dedo contiguo a la fractura como una férula, vendando los dos con un esparadrapo para proporcionar una cierta inmovilización que permita la consolidación espontánea de la fractura.
El mecanismo es directo, por choque contra un obstáculo rígido con el pie descalzo como la pata de una cama cuando el paciente se acaba de levantar, en condiciones de semivigilia y poca defensa. También por una patada o por aplastamiento del dedo por el taco de la bota de un contrario.
La clínica es llamativa, con dolor intenso en los primeros días y un hematoma muy llamativo.
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