Pie Plano
Es probablemente el tema que genera más consultas de ortopedia infantil. El término pie plano entraña connotaciones que exceden la terminología médica y alcanzan los niveles íntimos del inconsciente de la gente, de los que se han sentido vejados por un determinado aspecto o una forma de caminar, de los que fueron excluídos del servicio militar obligatorio, de los que intentaron serlo alegando una deformidad tan escasa que no alcanzaba el baremo o de los que acudieron asustados a una consulta de Pediatría y a otra de Ortopedia Infantil con el temor de que su niño fuera etiquetado de piesplanos el resto de su vida.
En realidad estamos hablando de una afección banal en la mayoría de los casos o de una alteración anatómica que, cuando es más grave, en nada difiere de otras que, con la misma trascendencia médica, no están tan cargadas de connotaciones sociales.
En esencia, el pie plano es una depresión del arco plantar que extiende los puntos de apoyo de su superficie. En lugar de sustentarse en dos pilares, anterior y posterior, lo hace en un área tanto mayor cuanto mayor es el grado de pie plano. Esta concepción simple que sirve a la mayoría de las personas, pacientes o no, para conceptuarlo, es algo más compleja desde el punto de vista anatómico. Para que se hunda la bóveda se producen algunas alteraciones en la arquitectura del pie; además de este descenso del arco plantar, se produce un giro helicoidal, el retropie se desvía en pronación y el antepie en sentido contrario, en supinación.
CAUSAS
Las causas para llegar a esta deformidad son muy diversas y pueden afectar a las estructuras óseas, a las partes blandas (músculos y ligamentos) o deberse a alteraciones neuromusculares.
A. Alteraciones óseas
1. Congénitas, cuya manifestación más significativa es el pie plano rígido congénito o pie valgo convexo congénito
- Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. En el borde interno del pie se aprecia una protrusión ósea que roza contra el zapato y comprime el tendón del tibial posterior provocando una tenosinovitis.
- Por un astrágalo verticalizado que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba.
Es una deformidad apreciable desde el nacimiento que requiere atención inmediata. El pie está muy deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedora, el borde interno muy protruído y los tendones dorsales, extensores y tibial anterior, muy tensos. En la parte posterior, el calcáneo se desvía en valgo y el tríceps sural se retrae. El antepie se desvía en abducción y flexión dorsal. - La alteración más significativa, sin embargo, es esa desviación del eje del calcáneo que tiene consecuencias en otras partes del pie. La posición equino-valga tiene como consecuencia una alteración en la posición del astrágalo que luxa la articulación subastragalina y la que forman astrágalo y escafoides.
2. Debidas a un traumatismo, como la fractura de calcáneo que invierte el ángulo plantar y produce el hundimiento del arco. También la luxación del escafoides produce un acortamiento del arco interno. Por eso es tan importante, caso de producirse alguno de estos traumatismos, conseguir una buena reducción anatómica que evite problemas posteriores.
3. Derivado de enfermedades que produzcan destrucción de tejido óseo como la necrosis avascular, infecciones, etc.
4. Por exceso de corrección quirúrgica del pie cavo
B. Por alteraciones musculares y ligamentosas
En la primera infancia se produce un pie plano por la laxitud propia de esa edad y por el aspecto que confiere el excesivo panículo adiposo de la zona. 
Se pueden dar algunas normas de prevención pero no es recomendable actuar desde el punto de vista médico, hasta los cuatro años aproximadamente. Después de esa edad es muy frecuente apreciar un pie plano del niño con exceso de peso. También se aprecia en niños con una estructura anatómica muy característica, con genu valgo marcado y anteversión de cuellos femorales. En estos dos últimos casos es conveniente aplicar el tratamiento conservador que comentaremos más adelante.
C. Secundario a enfermedades sistémicas
como la artritis reumatoide, alteraciones hormonales, síndromes que cursan con aumento de la elasticidad, etc.
D. Por alteraciones neuromusculares
secuelas de la poliomielitis, la parálisis infantil, miopatías, etc. Se producen parálisis de músculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo lateral largo en la poliomielitis y retracciones espásticas de diversos tendones de causa central, cerebral o medular, en la parálisis infantil.
DIAGNOSTICO
Se basa en la historia clínica y en los datos de exploración. La consulta más frecuente la plantean padres preocupados por el aspecto anatómico del pie de su hijo, por su forma de andar o porque alguien de su entorno o un médico escolar les ha aconsejado consultar un especialista. En otros casos, la clínica es mucho más significativa. El paciente refiere deformidad anatómica, problemas con la marcha y dolor. En la parálisis infantil, la deformidad es muy evidente.
La exploración clínica valora datos derivados de la inspección simple, de la manipulación para comprobar el grado de reductibilidad o el de retracción tendinosa y de la inspección mediante podoscopio y podoscopio electrónico. Si el caso lo requiere, puede completarse con una exploración radiográfica.
La impresión de la huella plantar en el podoscopio sirve para clasificar los pies planos en cuatro categorías de gravedad progresiva. El grado uno corresponde a un pie en el que el borde externo de la huella es mayor del habitual. En el grado dos existe apoyo en el arco interno y en el externo dejando un punto central de la bóveda sin apoyo. En el de tercer grado queda impresa toda la huella del pie y en el de cuarto, la correspondiente a un pie en balancín, la anchura de la huella es mayor en la parte central que en la anterior o posterior.
TRATAMIENTO
Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de elección es conservador. El quirúrgico se reserva para las grandes deformidades, pie espástico o paralítico, astrágalo vertical, sinostosis óseas, o cuando lo indica la clínica persistente de dolor o deformidad avanzada.
La prevención puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado que guíe el calcáneo con un contrafuerte rígido o con ejercicios físicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la práctica general de deporte se persigue un desarrollo armónico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptación al terreno y a las posturas y corrección automática.
La propiocepción se puede educar con ejercicios específicos o con la estimulación continua de plantillas que persigan ese objetivo. Biolaster ha diseñado una tabla de ejercicios para la utilización de plataformas de educación postural del tobillo y pie que próximamente, cuando superen las pruebas de experimentación y calidad, serán comercializadas a través de esta página.
Las grandes escuelas de ortopedia (recomendamos el libro de A. Viladot y cols. Quince lecciones de Patología del pie que hemos consultado para elaborar esta publicación) recomiendan la realización de ejercicios muy sencillos de estimulación en los niños, como hacer rodar una pelota de goma de las usadas en frontón en la modalidad de paleta, con el pie descalzo, o dirigir con los dedos un lápiz y dibujar en un papel posado en el suelo.
Las plantillas ortopédicas son el gran recurso del tratamiento conservador del pie plano sobre la base filosófica de dos escuelas muy diferentes. La tradicional persigue una sustentación del arco plantar y una remodelación progresiva con plantillas rígidas, comenzando en el niño de tres o cuatro años. En los últimos tiempos se viene aplicando el principio de la estimulación propioceptiva con plantillas que rompen el esquema clásico por su apariencia simple.
El tratamiento quirúrgico persigue la corrección de las deformidades, su estabilización y el efecto dinámico de potenciación músculo-tendinosa mediante muy diversas técnicas que varían en función de la escuela de cirugía ortopédica que las aplique y siempre bajo los condicionantes de indicación quirúrgica que ya hemos mencionado.
CONCLUSIÓN
Para la mayoría de los pacientes y padres de niños con pies planos, comprobados o no, hemos de lanzar un mensaje de tranquilidad. Han de saber que muchos de los pies planos de la primera infancia, no lo son realmente. Que cuando existe un pie plano verdadero, generalmente no supone una limitación física y se trata de forma conservadora.
Los casos graves son muy evidentes. La gravedad se aprecia antes de la consulta. El médico va a confirmar esa impresión y valorar todas las posibilidades de tratamiento pero, incluso si está indicada la intervención quirúrgica, su dictamen no va a suponer ninguna sorpresa para el paciente o sus tutores.
