Plastia de Lemaire
Plastia extra-articular de Lemaire miniinvasiva en el tratamiento de las inestabilidades anteriores de la rodilla.
El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior de rodilla ha evolucionado mucho en lo últimos años con el desarrollo de las técnicas artroscópicas así como con el mejor conocimiento de la anatomía y fisiología del LCA. En la actualidad la sustitución del ligamento cruzado anterior (LCA) mediante una plastia intrarticular sólidamente fijada en sus inserciones anatómicas correctas, en el seno de una inestabilidad anterior poco evolucionada, constituye la forma más razonable de tratar una inestabilidad anterior de rodilla. Sin embargo, en ocasiones nos enfrentamos a problemas más complejos como la inestabilidad anterior de varios años de evolución, que asocian a la lesión inicial complejas lesiones secundarias meniscoligamentosas. Por otro lado nos enfrentamos cada vez con más frecuencia a reintervenciones por rotura de plastias de LCA que plantean difíciles problemas técnicos.
Conviene recordar que la función del LCA es la de evitar el desplazamiento anterior de la tibia durante la cinemática articular. Por otro lado su dirección anteroexterna evita el excesivo avance del platillo tibial externo durante la rotación interna (RI) articular. La rodilla se encuentra en general bien provista tanto de frenos ligamentosos primarios como de otros secundarios que apoyan y refuerzan al freno principal. Sin embargo el avance del platillo tibial externo se encuentra relativamente desprotegido de refuerzos secundarios en su zona anteroexterna de forma que la insuficiencia del LCA la convierte en vulnerable. En estas condiciones el avance del platillo externo durante la RI sólo encontrará los débiles frenos del tracto iliotibial, la piel y la tenue cápsula anterolateral. Su descontrolado avance originará una subluxación anterior del platillo tibial y el desarrollo de una inestabilidad anterior y rotatoria interna. Su expresión clínica es el test de resalte en rotación interna (RRI) descrito por vez primera por Lemaire en 1967.
Recuerdo histórico
En los años 60 y 70 existía una cierta confusión en la fisiopatología de la inestabilidad anterior de la rodilla. Las lesiones agudas de LCA eran tratadas conservadoramente mediante inmovilización y rehabilitación. Casi todas las inestabilidades anteriores a las que se les proponía tratamiento quirúrgico eran tan evolucionadas, que resultaba imposible adivinar las lesiones que originaban la inestabilidad (lesiones primarias) de las que eran secundarias a la misma. Habitualmente asociaban múltiples lesiones periféricas internas que afectaban tanto a los fascículos del ligamento colateral medial (LCM) como a la cápsula posteromedial que se encontraba despegada de la tibia producto tanto de las lesiones iniciales como de los múltiples episodios de inestabilidad. En esas circunstancias la exploración clínica de la rodilla estaba dominada por la valoración del cajón anterior y sus variantes en RI y rotación externa (RE) en un intento de valorar los elementos involucrados en la lesión. Las técnicas quirúrgicas se realizaban a través de amplios abordajes destinados tanto a la reparación del LCA como a las lesiones internas que se retensaban o se sustituían mediante plastias activas o pasivas, intra o extraarticulares.
En aquel entorno los cirujanos minusvaloraban el papel del LCA, llegando a decir que carecía de valor funcional o que su falta podía ser compensada por un potente cuadriceps. Las reparaciones quirúrgicas se centraban en la reparación de las lesiones secundarias a la inestabilidad.
En 1961 Marcel Lemaire comenzó a realizar su técnica extrarticular destinada a "paliar la rotura del LCA". El objetivo de la técnica de Lemaire, realizada con tracto iliotibial en doble fascículo, era el de colocar un freno a la RI. La plastia pasaba bajo el ligamento colateral lateral (LCL) de abajo hacia arriba de forma que se reflejaba en la inserción superior del mismo como garantía de la isometría de la plastia. No precisaba inmovilización escayolada iniciando rápidamente un tratamiento fisioterápico.
Indicaciones
Las indicaciones de las técnicas extrarticulares deben limitarse en general al apoyo de la plastia intrarticular en el seno de inestabilidades severas. También puede realizarse de forma rutinaria en los casos de revisión de plastias.
En ocasiones una plastia intrarticular bien posicionada resulta insuficiente para evitar el resalte. En esos casos la plastia extrarticular podría estar indicada aisladamente como técnica de apoyo. Es importante confirmar clínica y artroscópicamente la buena colocación de la plastia previa, antes de tomar la decisión. También podrían estar indicadas en inestabilidades moderadas con restos de LCA razonablemente cicatrizados y funcionales. En pacientes maduros con poca solicitación es una técnica de gran utilidad y puede incluso realizarse aisladamente.
Técnica quirúrgica miniinvasiva
A). Instalación y diagnóstico artroscópico
Se coloca al paciente en decúbito supino. Utilizamos rutinariamente manguito de isquemia y soporte de muslo que permite la movilidad libre de la articulación. Exploraremos al paciente bajo anestesia al objeto de valorar exactamente la inestabilidad articular. Trabajamos habitualmente con la rodilla a 90º. Realizamos de forma rutinaria una exploración artroscópica al objeto de confirmar la indicación, para el tratamiento de las lesiones meniscales asociadas y en ocasiones para la colocación de una plastia intrarticular.
B). Abordaje y preparación de la plastia
Una vez realizado y concluido el tiempo artroscópico, localizamos el epicóndilo y el resto de referencias del lado externo. Diseñamos una incisión de unos 4-5 cm. en dirección proximal y 1 cm. distal. Localizamos y limpiamos la fascia obteniendo una tira de 1-1,5 cm. de ancha. La plastia debe tener al menos 3 cm. de longitud a partir del epicóndilo lateral en sentido proximal. 
Dejaremos unos milímetros desde el borde posterior de la plastia al tabique intermuscular lateral para facilitar el cierre. Disecaremos la piel que nos permitirá obtener la plastia distalmente hasta cerca del tubérculo de Gerdy, donde la dejaremos firmemente unida. Una vez liberada la plastia debemos fijarla y medirla con los calibradores correspondientes.
C). Pasado y fijación de la plastia
Colocamos un separador autoestático separando los bordes de la fascia. Localizamos el LCL a partir del epicóndilo donde podemos observar las formaciones arteriales antes mencionadas. Podemos ayudarnos de movimientos de varo si tenemos dificultades para su identificación. Incindimos el borde anterior y posterior del LCL fabricando un ojal bajo el mismo. Debemos de evitar lesionar el tendón poplíteo que se situa posterior y distal a él. 
Pasaremos la plastia bajo el LCL. Liberamos la cortical femoral 1 cm. por encima y por detrás del epicóndilo lateral. Perforamos el punto elegido con una aguja de 2 mm. que irá dirigida a la cortical medial. Utilizando una broca canulada, ampliamos el canal en una profundidad de 30 mm. 
Con ayuda de una aguja con ojal, recuperamos los hilos de tracción en la cara medial del muslo. La plastia se introduce sólidamente en el canal óseo dónde se fija con un tornillo interferencial reabsorbible de 30 mm. La fijación se realiza con la rodilla en flexión de 90º y RE forzada.
Cerramos los bordes de la fascia con ayuda de puntos aislados. El cierre se facilita liberando el borde posterior de la misma del tabique intermuscular lateral y colocando la rodilla en extensión. Colocamos una sutura intradérmica reabsorbible y un vendaje suavemente compresivo.
D). Cuidados postoperatorios
Colocamos una rodillera en extensión que mantenemos para andar durante 2 semanas. Se permite el apoyo parcial inmediato y ejercicios isométricos que pueden ser potenciados mediante la utilización de la electroestimulación muscular. Una vez retirados los apósitos, se inicia la flexo-extensión y la actividad. Los trabajos sedentarios y la conducción se permiten a partir de la 4ª semana y la actividad deportiva suave puede iniciarse hacia la 6ª semana.
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