Rodilla Aguda II
La rodilla aguda meniscoligamentosa
.......paciente de 19 años que acude a urgencias tras haber sufrido una torsión de rodilla hace unos 30 minutos. Según refiere el paciente que, mientras iba corriendo, al intentar centrar un balón con la pierna derecha notó un brusco chasquido en la rodilla izquierda que le hizo perder el equilibrio y caer al suelo. No pudo seguir jugando. A la exploración, muy dificultada por el dolor, se observa ocupación articular y signo de peloteo rotuliano. La punción articular revela una hemartrosis de 40 cc. Tras la misma parece observarse una inestabilidad anterior. Radiográficamnete normal...
Como puede observarse, una historia clínica realizada por un médico experto ha analizado los datos de una forma eficaz, ha realizado un diagnóstico de lesión ligamentosa aguda y está en la mejor de las situaciones para orientar correctamente al paciente. Tras informarle del diagnóstico provisional, inmoviliza al paciente con un vendaje compresivo, con una rodillera o con yeso, inicia un tratamiento analgésico/antinflamatorio y remite al paciente, a la mayor brevedad al médico especialista.
La Actitud terapéutica inicial
Cuando el paciente con el diagnóstico inicial de inestabilidad aguda llega al especialista unos días mas tarde debe confirmar el diagnóstico, precisar los elementos lesionados en el accidente y proponer al paciente el tratamiento. Normalmente el paciente estará con menos dolor tras varios días de reposo y permitirá una exploración mas precisa. No es infrecuente que sea necesaria una nueva punción del hemartros. Si la exploración sigue siendo imposible, debe reintentarse unos días mas tarde.
Exploración clínica
Va destinada a determinar las lesiones ligamentosas intentando ver si la rodilla se va hacia dentro, afuera, delante, detrás o en varias direcciones. Se indican aquí de forma resumida los test más frecuentes. El lector encontrará en los libros una amplia información acerca de los numerosos test existentes en la literatura y el significado de cada uno.
- Test de inestabilidad interna. Test en valgo. Se valorará el dolor al forzar la rodilla en valgo y si la articulación se abre un poco (+), bastante (++) o mucho (+++). Su positividad informa de la presencia de una rotura del Ligamento Lateral Interno (LLI), que supone un esguince de rodilla y cuyo grado dependerá de la amplitud de la rotura del LLI.
- Test de inestabilidad externa. Test en varo.
- Test de inestabilidad anterior. Destinada a valorar la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Habitualmente se utilizan los siguientes Test:
1/Test de Lachman o cajón anterior en extensión. El cajón anterior de la tibia en 15º de flexión de rodilla confirma definitivamente la presencia de una rotura de Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Habitualmente bien tolerado por el paciente incluso en traumatismos muy recientes.
2/Resalte en Rotación interna. Destinada a confirmar el diagnóstico siendo esencial para determinar el grado de inestabilidad anterior y decidir el tratamiento.
- Test de inestabilidad posterior. El cajón posterior a 90º de flexión confirma la presencia de una rotura del ligamento cruzado posterior (LCP).
La exploración debe proseguir hasta determinar los ligamentos lesionados y el grado de inestabilidad que originan. No basta decir rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA), es necesario añadir con severa inestabilidad articular. Aunque al lector no iniciado le resulte difícil de entender, la realidad es que la decisión quirúrgica se va a tomar dependiendo del grado de inestabilidad, es decir, no se opera la rotura del LCA sino la severa inestabilidad articular aunque, naturalmente, la mayoría de las veces se acompañan la una a la otra.
Pruebas complementarias
Radiología convencional. Nos informará de la presencia o no de lesiones óseas.
Radiología forzada. 
Podremos someter la rodilla a tensión y practicar RX en las maniobras forzadas. Ello nos permitirá ver los milímetros de apertura articular y obtener más información acerca del grado de inestabilidad. Es especialmente interesante la obtención del Test del Lachman activo radiográfico que nos permitirá saber los milímetros de desplazamiento anterior incluso en los momentos iniciales del traumatismo dado su excelente tolerancia por el paciente.
Test dinamométricos. El KT1000 y el KT2000. Se trata de sofisticados dinamómetros, capaces de medir manualmente o en un ordenador los milímetros de desplazamiento anterior o posterior al aplicar una fuerza conocida. Al tratarse de test objetivos son de gran utilidad clínica a la hora de determinar el resultado pre y postquirúrgicos.
RMN (Resonancia Magnética Nuclear). Destinada a conocer las lesiones meniscales o cartilaginosas asociadas a las lesiones ligamentosas. De forma secundaria también nos informará de la presencia de lesión ligamentosa. Como se ha indicado previamente la RMN no es un buen método para valorar el grado de inestabilidad al tratarse de una exploración no dinámica. Es decir que nos informa de la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) pero no de lo inestable que es la articulación.
