Anatomía del tobillo
Huesos del tobillo
La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del tercero. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás, que son movimientos de flexo-extensión del pie. En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo tibial, que son los dos apéndices óseos que continúan peroné y tibia a ambos lados y hacia abajo, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque sí permiten su inicio.
El astrágalo se apoya sobre el calcáneo (el hueso que conforma el talón) formando una articulación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de esta articulación, se produce una degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviarlo.
Es interesante mencionar, por su trascendencia en la generación de lesiones deportivas, un apéndice posterior o cola en el astrágalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrás y abajo (flexión plantar), como el producido al chutar con fuerza un balón, este relieve óseo bascula, pudiendo llegar a chocar con la parte posterior de la tibia y puede llegar a romperse. La fractura es a veces tolerable pero otras obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento roto, para permitir que el deportista pueda seguir golpeando un balón sin dolor. No hay que confundirlo con una variante anatómica, el os trigonum de astrágalo, que ofrece la imagen radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas veces indiferenciable de la fractura.
El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que lleva a los dedos, con el escafoides y el cuboides, situados en la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre el escafoides y la línea formada por los metatarsianos, están las denominadas tres cuñas. Los metatarsianos tienen unas bases casi planas y unas cabezas esféricas para articularse con las primeras falanges de los dedos.
Ligamentos del tobillo
Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesión de los huesos que las forman, impidiendo su separación, su desplazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte movimientos concretos. La descripción de todos los ligamentos de tobillo y pie sería materia de alta especialidad debido a su número y complejidad. Podemos mencionar los más importantes:
- La cápsula articular envuelve la articulación,
creando un espacio cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misión estabilizadora.
- Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maléolo externo, el ligamento lateral externo se divide en tres fascículos (peroneo astragalino posterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalino anterior), que anclándose en el astrágalo y en el calcáneo se encarga de sujetar lateralmente el tobillo. Si se rompen (el más afectado suele ser en principio el peroneo astragalino anterior), se produce rápidamente una gran inflamación que es conveniente revertir cuanto antes mediante la aplicación de frío (por ejemplo, mediante un pulpo de neopreno ). La crioterapia (aplicación de frío con fines terapéuticos) supone la medida más sencilla y eficaz contra la inflamación, por lo que ante una torcedura (esguince) de tobillo nunca debe faltar la aplicación de frío en los primeros momentos tras la lesión y posteriormente hasta conseguir prácticamente la curación. El sufrir un esguince de ligamento lateral externo favorece que a posteriori el tobillo se vuelva a torcer en movimientos de inversión del pie, dando lugar a esguinces de tobillo de repetición.
- Ligamento deltoideo.
En la parte contraria (en la parte interna del pie), este ligamento parte de la punta del maléolo interno y sujeta la cara interna del tobillo.
- Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo. Amarra la porción más distal de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos en esa función de bóveda que presenta su superficie articular a la cúpula del astrágalo. Su rotura plantea muchos problemas. Tarda en cicatrizar mucho tiempo y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabilidad que obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento une los dos huesos en todo el trayecto antero-posterior de su unión, no solamente en la parte delantera del tobillo. Por eso, cuando se rompe, puede dejar "flecos" que cuelguen hacia la articulación y dolor en la región posterior del tobillo.
- En la parte posterior del tobillo existe también una red de ligamentos que unen la tibia y el peroné (tibio-peroneo posterior), la tibia con el astrágalo, etc... Hay que destacar el ligamento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la sindesmosis, de la que puede considerarse una prolongación posterior.
Músculos
- Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movimiento de tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión del pie.
- Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexión, extensión, abducción y aducción.
- Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrás y abajo (flexión plantar). Están situados por lo tanto en la parte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el tendón de Aquiles, que es común a ambos.
- Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y están situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo anterior y el extensor común de los dedos.
- Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la primera cuña.
- Eversores del pie. El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto se insertan en la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto.
- La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares , muy molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda plantar y que se inserta en la porción inferior del calcáneo.
