Clinica y Diagnostico
CLINICA
El paciente refiere un antecedente traumático con torsión del tobillo en inversión o, con menor frecuencia, eversión y flexión plantar. Son datos de importancia saber si se trata de un primer episodio o existen antecedentes múltiples de torsiones repetidas, si el fenómeno se ha hecho tolerable, si en el momento del accidente notó un chasquido audible, si consigue o no posar el pie, etc.
Dependiendo del grado, los signos y síntomas de la lesión serán más evidentes. Si se trata de un primer episodio, la clínica es más evidente que cuando se trata de esguinces de repetición en los que ya no se rompe prácticamente nada. La inflamación se acompaña de dolor e impotencia funcional para la marcha.
No siempre un grado de tumefacción importante ha de indicar una lesión mayor. El tobillo se hincha por extravasación de sangre y, aunque es lógico que se rompan más vasos en casos de lesiones de mayor gravedad, también puede haber una hemorragia en casos leves.
DIAGNOSTICO
A la hora del diagnóstico es conveniente realizar una sistemática a pesar de que la evidencia nos anime enseguida a realizar un diagnóstico. Podría ser:
- En la exploración, el médico observa la tumefacción y la deformidad anatómica para identificar o descartar una posible fractura de maleolos. El edema puede borrar su contorno si ha pasado un plazo de tiempo suficiente. La equimosis subcutánea precoz puede indicar una fractura. En fases más tardías, cualquier sangrado por rotura ligamentosa también puede producirla.
- La palpación sistemática identificará el punto de máximo dolor y la posibilidad de crepitación, fluctuación de un hematoma o el desplazamiento de fragmentos si hay fractura. Es aconsejable palpar puntos distantes del de la lesión y acercarnos progresivamente hasta localizar el punto de máximo dolor con suavidad y sin despertar las defensas del paciente contra la exploración. Se deben palpar todos los relieves anatómicos siguiendo una sistemática que impida olvidar alguno, desde contornos óseos como ambos maleolos, os trigonum, escafoides, líneas articulares del retropie y cola del quinto meta hasta partes blandas en el trayecto de los perineos, tendones o inserciones de los ligamentos.
- Prueba de la inversión forzada.
Con la misma suavidad se puede explorar el bostezo de la articulación forzando progresivamente su apertura. El explorador sujeta con una mano la planta del pie y con la otra la tibia por encima del tobillo. No es necesario evidenciar el grado total de inestabilidad, que provocaría un dolor intenso. El desplazamiento sin resistencia nos dará una idea aproximada del grado de apertura.
- También se puede explorar el grado de cajón por rotura de cápsula anterior y del fascículo peroneo-astragalino anterior del ligamento lateral externo, empujando el calcáneo hacia delante y la tibia hacia atrás.
- Para valorar el estado de la sindesmosis se emplea el clunk test haciendo rotar el pie al externo y al interno en una posición neutra sin eversión o inversión, que despierta dolor en la sindesmosis.
- Es recomendable una exploración radiográfica cuando existan dudas, aunque sean mínimas, de fractura ósea.
Incluso se pueden completar con un TAC si es grande nuestra sospecha y no conseguimos identificarla con la radiografía simple. En otro tiempo se realizaban de forma sistemática exploraciones forzadas de tobillo que actualmente desaconsejan casi todos los autores.
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