Tratamiento
TRATAMIENTO MEDICO
La elección de la pauta va a depender del grado del esguince. En general podemos hablar de tratamiento conservador en el grado I y II (hay autores que lo recomiendan sólo para el I) y de quirúrgico para el de grado III. La tendencia actual es a evitar la intervención quirúrgica en todos los casos, salvo en las complicaciones. Los estudios multicéntricos, con una población muy amplia de casos estudiados, no ofrecen ventajas en el resultado a largo plazo del tratamiento quirúrgico y sí la posibilidad de complicaciones quirúrgicas.
Los primeros días usaremos diversos sistemas de inmovilización y descarga, férulas y ortesis, para procurar el descanso y el regreso del proceso inflamatorio. Después aconsejamos una rehabilitación precoz de la movilidad, con apoyo progresivo y mantener sistemas de contención en el grado II y III.
Hemos descartado los sistemas de inmovilización rígida prolongada. Pensamos que la escayola cerrada tres o más semanas no acelera ni hace más consistente la cicatrización del ligamento roto. La actividad controlada procura en cambio una disposición más paralela de sus fibras y evita las posibles complicaciones de la inmovilización, desde una atrofia o una limitación del arco de movimiento hasta una distrofia simpático refleja.
Las medidas de Fisioterapia son muy variadas: crioterapia en fases agudas, sobre todo, y tardías de la lesión, movilizaciones activas y pasivas, contra resistencia, ultrasonidos, electroterapia, electroestimulación, etc.
Dada la altísima casuística de esta lesión, que según estudios publicados llega a ser de un 25-45% de las lesiones en algunos deportes como el basketball, volleyball, fútbol,... hemos considerado el realizar un desarrollo pormenorizado del tratamiento médico del esguince de tobillo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirúrgico persigue el restablecimiento más anatómico posible de las estructuras lesionadas. Con una disección cuidadosa y generalmente bajo isquemia de miembro inferior, se realiza una incisión por debajo del maleolo que sirva de inserción al ligamento roto. Se identifican los ligamentos rotos, se realiza una limpieza de tejidos necróticos y hematoma y se suturan ligamentos y cápsula articular. El proceso postoperatorio obliga a una inmovilización de al menos tres semanas y rehabilitación posterior.
El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad crónica es mucho más complejo. No existen ligamentos que puedan ser reparados. Se utilizan plastias que los sustituyan. La técnica más común, la llamada de Watson-Jones, emplea el peroneo lateral para construir un nuevo ligamento que se ancla en túneles transóseos practicados en el maleolo peroneo, en cuello de astrágalo y de nuevo en el peroné en su porción más distal. Esta intervención, muy usada hace años, ha ido cayendo en desuso. Es posible que se utilice de forma aislada en casos de indicación especial pero no de forma sistemática ni tan siquiera habitual.
Si que es más frecuente tener que recurrir a la corrección quirúrgica de complicaciones como la osteocondritis, la fractura condral, las fracturas en general, la luxación de los tendones peroneos o el impingement articular. Remitimos al lector a nuestro artículo de artroscopia de tobillo para una información más detallada del procedimiento que en ellas se aplica.
La inestabilidad crónica de tobillo es un motivo muy frecuente de consulta. El paciente refiere múltiples episodios de torsión del tobillo cada vez más frecuentes y cada vez más tolerados, pudiendo haber olvidado el episodio original. Solicita información y el consejo médico que le ayude a superar un problema que le resta capacidad para continuar con su actividad deportiva. Lo normal es que el médico explique las causas de la inestabilidad y establezca un programa para combatirla, incluyendo:
- Calentamiento previo a la actividad.
- Contención articular con vendajes funcionales o con una tobillera.
- Entrenamiento de la propioceptividad.
En casos de inestabilidad extrema o de exigencia deportiva que exijan la restitución de la estabilidad podría indicarse la indicación quirúrgica con una plastia ligamentosa.
EDUCACION POSTURAL Y MEJORA PROPIOCEPCION
La educación postural y el entrenamiento propioceptivo requieren una cierta dosis de constancia por parte del paciente que deberá continuar en su casa los ejercicios aprendidos en un gabinete de rehabilitación. Los aparatos estándar de esos centros no son cómodos para un uso doméstico (nos atreveríamos a decir que tampoco lo son en los centros por su volumen y peso).Biolaster ha comenzado la comercialización de un sistema para entrenamiento de la propiocepción mucho más cómodo que los tradicionales, aconsejable para el tratamiento en régimen ambulatorio, ligero y fácil de transportar pero, sobre todo, mucho más eficaz en su fin último de entrenamiento de la propiocepción, llamado Pielaster.
