Tratamiento Médico del Esguince de Tobillo. Fase I
El tratamiento médico del esguince de tobillo, podemos dividirlo en 3 fases relacionadas con el tiempo. Aquí abordamos el tratamiento médico del esguince de tobillo en la primera fase; nos referimos a los primeros momentos después de producirse la lesión 
en un período de 48-72 horas, aunque existen matizaciones derivadas de su magnitud. Así en un esguince de tobillo de primer grado muy leve, puede tener una duración de 6-24 horas, mientras que según va aumentando la gravedad del esguince este período inicial va aumentando su espacio temporal hasta alcanzar las 72 horas, incluso algo más en ocasiones puntuales.
Independientemente del grado de esguince, el tratamiento médico agudo (inicial) en la primera fase de un esguince de tobillo va a ser siempre el mismo, y va a basarse en la utilización del "método" RICE que son las iniciales en inglés de REST (Reposo), ICE (Hielo), COMPRESSION (Compresión) y ELEVATION (Elevación), junto con la utilización de Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o Analgésicos y Fisioterapia. Ya en siguientes estadios del tratamiento de un esguince de tobillo, van adquiriendo cada vez mayor relevancia la Fisioterapia, los Vendajes Funcionales, el Desarrollo de la Fuerza y el Entrenamiento Propioceptivo.
En cuanto al RICE, suponen las medidas más importantes a tomar en las primeras 24-72 horas tras un esguince de tobillo. Dada su importancia vamos a desarrollar estos conceptos:
- REPOSO: Es en ocasiones la primera consecuencia del esguince, ya que el propio dolor generado obliga a guardarlo. Aun cuando el dolor no sea muy intenso, es conveniente el resposo en las primeras horas o días, en función de la severidad del esguince de tobillo. Cuando hablamos de reposo en la fase aguda, nos estamos refiriendo al mantenimiento en descarga de la articulación, lo que permite ejercicios de movilización pasiva, ejercicios en piscina, y en función del grado de esguince hasta la realización de bicicleta. De todas formas, va a ser el dolor en gran medida quien va a marcar los plazos del reposo; si una persona que ha padecido un esguince de tobillo leve no presenta dolor en la deambulación, tampoco tiene que exigírsele un reposo absoluto.
Esta necesidad de reposo puede exigir la utilización de muletas u otras estrategias con el fin de mantener en descarga la articulación. Ultimamente hay una tendencia a no inmovilizar de forma rígida el tobillo, aunque la compresión supone en parte una inmovilización.
- HIELO: En el traumatismo agudo se produce una reacción inflamatoria en la que aumenta la temperatura de la zona y se produce una vasodilatación (aumento del aporte de sangre a la zona), lo que va a dar lugar a una mayor extravasación de líquido desde los vasos sanguíneos a los tejidos circundantes, dando lugar al edema y en caso de que se hayan producido pequeñas roturas a nivel de capilares, se produce una hemorragia en la zona. Todo ello da lugar a que haya una inflamación importante con edema y hemorragia. Con la aplicación de hielo, lo que conseguimos es disminuir la temperatura de la zona y producir una vasoconstricción; es importante la comodidad y para ello los denominados Pulpos de Neopreno suponen un avance importante y aumentan la efectividad del tratamiento; con ello se disminuye la circulación sanguínea en esa zona y se minimiza el edema y la hemorragia. Por tanto la aplicación de hielo es una medida muy importante para reducir la inflamación. Debe aplicarse en sesiones de 15-20 minutos cada vez (para que la transimisión del frio a través de los tejidos llegue a profundidad que es donde debe actuar, se necesita tiempo) y realizando una sesión cada 2-4 horas. La aplicación de hielo en el tratamiento de un esguince de tobillo se considera efectiva en las primeras 24-72 horas, pasadas las cuales disminuye en gran medida su efectividad dado que disminuye la fase inflamatoria aguda de la lesión. Como alternativa al hielo y de similar efectividad, tenemos la aplicación de toallas húmedas previamente enfriadas, o los baños de agua a 10º C como pueden ser los baños de remolinos.
- COMPRESION: En la instauración del edema secundario al proceso inflamatorio,
entran en juego diferentes presiones (intravascular, extravascular, oncótica,...) cuya resultante final va a determinar que se produzca un edema o no. Si nosotros realizamos un vendaje compresivo (Compresión) de la zona estamos aumentando la presión extravascular, con lo que estamos interfiriendo en ese juego de presiones y de esa forma estamos disminuyendo la magnitud del edema. Es conveniente incluir por debajo del vendaje compresivo, material acolchado o de gomaespuma en zonas de derrame, principalmente en el contorno del maléolo para aumentar la presión específicamente en esa zona. De lo contrario no sería bien comprimida.
- ELEVACION: Cuando se eleva el tobillo en relación al plano del corazón, estamos favoreciendo el retorno venoso y disminuyendo la presión intravascular. Por tanto estamos nuevamente actuando sobre una presión que genera edema e inflamación. Es por tanto una medida más destinada a reducir el edema y la inflamación de los tejidos tras un esguince de tobillo.
En esta fase inicial es conveniente evitar las fuentes de calor para la zona afectada, como pueden ser:
- Duchas y Baños calientes
- Pomadas rubefacientes o calentadoras
- Aparatos productores de calor, como infrarrojos,...
- Masaje, dado que es fuente de calor, tal y como propugna la Asociación Australiana de Fisoterapeutas
En cuanto a medicación, es aconsejable la toma de AntiInflamatorios No Esteroideos (AINEs) o Paracetamol, no siendo recomendable la toma de Acido Acetil Salicílico (Aspirina) porque pudiera favorecer la extensión de la hemorragia que se produce como consecuencia del esguince de tobillo, siempre y cuando éste sea de una mínima severidad. Con la toma de AINEs o Paracetamol no vamos a reducir el tiempo de recuperación de un esguince de tobillo, aunque vamos a mejorar la calidad de vida del paciente, dado que vamos a mitigar o eliminar el dolor derivado de la lesión.
En cuanto a fisioterapia, ya hemos comentado que para algunos no es conveniente el masaje en esta primera fase por el aumento de temperatura que puede generar en la zona; hay costumbre de utilizar ultrasonidos, laser, TENS,... En cuanto a la efectividad de estos medios accesorios de fisioterapia, los resultados no son concluyentes. Hay trabajos en los que parece deducirse una mejora de la recuperación, mientras que en otros similares no hay ninguna mejora. En relación al uso de ultrasonidos, hay una Revisión Cochrane de los trabajos publicados al respecto, llegando a la conclusión de que los ultrasonidos no tienen ninguna efectividad en el tratamiento de los esguinces de tobillo. En cuanto a la aplicación de láser, tenemos también estudios con resultados contradictorios, aunque uno de los últimos publicados con jugadores de fútbol parecen reducir el edema de forma más rápida.
En definitiva, en la primera fase del tratamiento médico de un esguince de tobillo lo más importante es la implantación del RICE (Reposo, Hielo o Crioterapia, Compresión y Elevación), y la toma de medicación (AINEs o Paracetamol) con el fin de disminuir el dolor.
