Lesiones y Tratamiento
Patología más Frecuente de Tobillo y Pie y su Tratamiento
Por Variantes Anatómicas
Existen alteraciones de los ejes que van a dar lugar a sobrecargas y lesiones como en los siguientes casos:
1. Pie plano. Podríamos definirlo como una deformidad en la que se ha hundido la bóveda plantar, permitiendo el apoyo de su porción interna y dejando una huella plana. Se describen hasta cuatro grados de pie plano, de menos a más grave.
2. El pie cavo sería el caso contrario, con un aumento de la concavidad del pie, con lo que no hay ninguna zona de la parte externa de la bóveda plantar que llega a tocar el suelo.
3. En el pie equino existe asociada una flexión plantar forzada que levanta el talón y verticaliza el pie.
4. El pie zambo es la asociación de un pie cavo-equino-aducto.
5. Las desviaciones axiales de los dedos y todas las deformidades en dedos y metatarsianos (hallux valgus, dedos martillo, exostosis) son tratadas de forma conservadora con elementos correctores como plantillas y ortesis. Cuando se produce una deformidad avanzada, se debe recurrir a la cirugía. En este campo los cambios introducidos en los últimos años con la llegada de la cirugía percutánea del pie, ha supuesto un avance muy notable. La Cirugía Percutánea del Pie (CPP) es un método de intervención quirúrgica mucho menos agresivo que el tradicional, con tiempos de recuperación menores y eliminación de procesos muy dolorosos en el postoperatorio inmediato.
Lesiones del Cartílago
En las articulaciones de tipo sinovial (donde se incluyen las articulaciones que presentan una movilidad significativa), los huesos en contacto están cubiertos de una capa de cartílago que evita la fricción y es capaz de absorber los choques o cargas puntuales que puedan producirse gracias a su elasticidad. En el tobillo, la lesión más habitual es la que afecta al cartílago de la cúpula astragalina. En el joven, el cartílago de la zona interna del astrágalo en contacto con la tibia, se despega del plano óseo, conformando una osteocondritis disecante. 
El resultado de la intervención quirúrgica mediante artroscopia tiene muy buen resultado. Se retira el fragmento de cartílago que esté despegado y se practican perforaciones en el hueso para cruentarlo y favorecer la revascularización de la zona, que llega a cubrirse de un neocartílago. En el adulto, el tratamiento tiene un resultado mucho más incierto. En el caso de artrosis avanzadas de tobillo, con gran destrucción de la superficie cartilaginosa, está indicada la artrodesis. Al soldar las superficies de tibia y astrágalo, se hace desaparecer el dolor, aunque se pierde la movilidad del tobillo.
Las Tendinitis
Cualquiera de los tendones de la zona puede irritarse debido a solicitaciones excesivas o a tracciones en mala postura o mala dirección. La más frecuente es la tendinitis del Aquiles. Se origina por esfuerzos excesivos que, normalmente, se realizan en una dirección inadecuada. La inclinación del tendón hacia fuera en el caso del talo valgo o hacia dentro en el del talo varo, provocan ese tipo de tensión. También se produce cuando un desarrollo excesivo del calcáneo, como ocurre en el mal de Hagelund, empuja el tendón hacia atrás. En el punto de fricción con el zapato, puede acompañarse de bursitis, por inflamación de la bursa que, como en otras zonas protruyentes del organismo, protege en este caso la protrusión del talón.
Para corregir la tendinitis ha de procurarse en primer término, la eliminación de la causa, compensando el varo o el valgo con plantillas ortopédicas a medida, utilizando ortesis de protección y operando el Hagelund cuando falla el tratamiento conservador.
Los Esguinces
Son roturas parciales de los ligamentos que estabilizan la articulación y de los que ya hemos hablado en el apartado Anatomía del Tobillo. Según la cantidad de fibras rotas y el grado de inestabilidad que provoquen, los esguinces de tobillo se pueden clasificar en grados I, II y III. Cuando la rotura es muy extensa y los huesos pierden la continuidad articular, hablamos de luxaciones.
Cuando se produce un esguince, la zona rota es sustituída por un tejido cicatricial. Generalmente quedan secuelas porque el nuevo ligamento no está tan tenso ni es tan resistente como el primitivo. Por ello, cada vez es más fácil torcerse un tobillo cuando se van repitiendo los episodios traumáticos. También es cierto que cuantos más esguinces sufre una articulación, menos inflamación se produce y es cada vez más tolerable.
Dependiendo del ligamento lesionado, los esguinces de tobillo podemos clasificarlos en:
1. Esguince lateral, si se rompen fibras del ligamento lateral externo.
2. Esguince medial si se lesiona el lateral interno o deltoideo.
3. Esguince sindesmal, si se rompe la sindesmosis.
El tratamiento de los esguinces variará según se trate de un primer episodio o si se deben a una inestabilidad crónica por episodios de repetición. También, del grado de inestabilidad, de inflamación, etc; en todo caso la primera medida es la aplicación de frío local para evitar o minimizar la inflamación y para ello pueden utilizarse los pulpos de neopreno que permiten una cómoda aplicación de frío local.
La pauta de tratamiento ha variado en los últimos tiempos. Hace unos años, se inmovilizaban de una forma sistemática para favorecer la cicatrización en condiciones de reposo. Si la rotura era muy extensa, se suturaban los ligamentos. 
Actualmente no se inmovilizan más que en los primeros días tras el accidente para favorecer la resolución de la inflamación pero después se colocan vendajes funcionales y ortesis de fácil retirada para procurar una recuperación funcional más rápida sin producir atrofias por la inmovilización. Además cada vez es más frecuente el entrenamiento de la propiocepción que favorece una mejor recuperación y un menor riesgo de recaída; para ello se utilizan "plataformas oscilantes", entre las que la más moderna y efectiva es el Pielaster. La indicación quirúrgica se reserva a las grandes roturas ligamentosas.
Las Fracturas
La más frecuente es la que afecta a los maléolos. Pueden romperse aisladamente o, con cierta frecuencia, en fracturas múltiples (bimaleolares o trimaleolares cuando también se afecta el llamado maléolo posterior de la tibia). La rotura polifragmentaria de la porción final de la tibia, del pilón tibial, es una grave lesión que requiere reparación quirúrgica y que suele dejar graves secuelas porque afecta a la porción articular de la tibia y al cartílago que la cubre.
Aunque en muchos servicios de urgencias se decide con relativa frecuencia no intervenir las fracturas maleolares, supone un riesgo muy importante para el futuro funcional del tobillo no reducir y sintetizar la fractura en una reconstrucción anatómica perfecta. Cualquier escalón por un pequeño desplazamiento de la fractura puede comprometer la congruencia articular de forma irreversible.
Las fracturas de astrágalo y calcáneo son lesiones graves que requieren reducción bajo anestesia y a veces osteosíntesis. Dejan secuelas en la mayoría de los casos.
Las fracturas de los huesos del metatarso y de los dedos, aunque en muchos tratados clásicos recomiendan ser operadas, con el conocimiento adquirido tras los avances en cirugía percutánea, cada vez con mayor frecuencia son tratadas de forma conservadora.
Un caso especial es la Fractura de la Base del Quinto Metatarsiano, lesión frecuente en el fútbol, por el apoyo incompleto de la planta del pie sobre los tacos de la bota. Cualquier giro puede producir su fractura. En los deportistas es aconsejable la reparación quirúrgica por el riesgo de falta de consolidación, de pseudoartrosis, al repetirse el mecanismo que la originó. En el paciente sedentario es recomendable esperar la consolidación de la fractura por tratamiento conservador ya que es relativamente cómodo; basta con el uso de unas plantillas metálicas que favorezcan el apoyo sobre una superficie rígida.
