Anatomía del Tendón de Aquiles
El tendón de Aquiles es el más largo y fuerte del cuerpo humano. 
Es el tendón conjunto de los gemelos y sóleo con una pequeña contribución del plantar. Los músculos y el tendón de Aquiles están en el compartimento superficial posterior de la pierna. Además del Aquiles están los flexores plantares del tobillo. Una fascia septal divide el compartimento posterior en superficial, profundo y ultra profundo. El nervio tibial y la arteria tibial posterior, las arterias peroneas y sus ramas lo nutren.
El tendón de Aquiles está sometido a las mayores cargas del cuerpo, con tensiones hasta diez veces el peso corporal en la carrera, salto y bote. Está sometido a estrés en la subida y bajada de cuestas, sobre todo cuando se le asocian defectos de alineamiento. Cuando está tenso, limita la dorsiflexión del tobillo.
El dolor recurrente del tendón puede ser debido a una espondilolistesis L5-S1. La incidencia de su lesión en atletas de alto nivel, baloncesto, voleibol y squash es de un 7 a un 9%.
Los gemelos y el plantar cruzan la rodilla por lo que en extensión de rodilla y dorsiflexión de tobillo, los gemelos se estiran. Poseen fibras de contracción rápida. Flexionan el pie y propulsan el cuerpo hacia delante y flexionan la rodilla. El sóleo se origina por debajo de la rodilla y no tiene efecto en esa articulación. Es un músculo postural que está compuesto por fibras de contracción lenta tipo I.
Gastrocnemio, gemelos
Es el músculo más superficial, fusiforme, que constituye el límite inferior del hueco poplíteo. El gemelo interno proviene de la superficie poplítea del fémur por detrás de la superficie supracondílea medial. Es largo y ancho y se extiende en la pierna más distalmente que el externo.
El gemelo externo es más corto y se origina en la parte posterior de la superficie lateral del cóndilo externo, por debajo y detrás del mismo y desde una porción del labio lateral de la línea áspera, por debajo del cóndilo. Ambos gemelos parten también del ligamento poplíteo oblicuo que es parte de la cápsula de la rodilla y se insertan en los cóndilos por tendones planos y fuertes.
La fabela, un hueso sesamoideo, puede estar presente en el externo en su punto de máximo estrés en un 27 a 29% de los individuos, y puede dar origen al ligamento fabelo-fibular en la porción posterolateral de la cápsula de la rodilla. Sobre los dos puede estar emplazada una bursa; la del medial puede comunicar con la cápsula y originar los llamados quistes de Baker.
La superficie profunda de los gemelos en contacto con el sóleo es tendinosa. Los vientres musculares de los dos gemelos se sitúan en la mitad de la pierna y forman un rafe tendinoso que se continúa con la aponeurosis superficial y profunda del músculo. Estas unidades junto con el tendón del sóleo, forman el tendón de Aquiles.
Sóleo
Es un extenso músculo plano, más ancho que el gastrocnemio y cuyas fibras también se extienden más distalmente. Se origina en la superficie posterior de la cabeza y cuarto superior del peroné, desde el arco fibroso que une tibia y peroné y desde la línea oblicua y tercio medio del borde medial de la tibia. Los vasos poplíteos y el nervio tibial pasan bajo el arco fibroso.
El músculo consta de dos láminas aponeuróticas con el grueso de las vascularizadas fibras musculares penniformes en su interior. Las fibras musculares acaban en la aponeurosis posterior del sóleo que se disponen por delante de las del gastrocnemo. Las fibras aponeuróticas de los músculos transcurren paralelamente unas de otras a una distancia variable en cada unidad. Desde la safena entran venas perforantes al sóleo, que contiene un rico plexo venoso.
El sóleo se fusiona con los gemelos y forma la porción más profunda del Aquiles. La porción tendinosa del sóleo es la más larga de los tendones que lo componen y es el principal flexor plantar. Es un músculo postural y contribuye a mantener el cuerpo erguido en bipedestación. Cuando el centro de gravedad pasa frente al eje de movimiento de la rodilla, el sóleo contrarresta la tendencia del cuerpo a inclinarse en el tobillo. Actúa sólo en la articulación del tobillo.
Se pueden reconocer dos tipos de sóleo anormal. El primero es una extensión del músculo más distal de lo usual sobre el Aquiles. El segundo es una inserción separada del sóleo en la superficie superior del calcáneo con un tendón separado o directamente sin el tendón. Se encuentra un sóleo anormal en menos del 2% de los pacientes que requieren cirugía del Aquiles.
Plantar
El músculo plantar tiene una talla variable y está ausente en el 6-8% de los individuos. Tiene un origen corto y carnoso en la superficie poplítea del cóndilo lateral del fémur. Es un músculo fusiforme de unos 5-10 cms de longitud con un largo tendón que se extiende distalmente entre los gemelos y el sóleo. Se inserta en el borde medial del Aquiles, anterior al mismo. En el 6-8% de los sujetos se inserta en el retináculo flexor. Este tendón puede romperse y puede ser usado como un injerto tendinoso.
Tendón de Aquiles
Tiene aproximadamente 15 cms de longitud y comienza en la unión músculo-tendinosa de los gemelos y sóleo en la mitad de la pierna. Es aplanado en su unión con los gemelos y se redondea a unos 4 cms de su inserción. En este nivel, se aplana, se expande y se hace cartilaginoso para insertarse en la mitad de la superficie postero-inferior del calcáneo. En la superficie anterior recibe fibras musculares del sóleo casi en su inserción.
Sóleo y gemelos varían en su orientación, contribución al Aquiles y extensión de su fusión. En el 52% de los sujetos, el sóleo contribuye a la formación del Aquiles en un 52% y los gemelos en un 48%. Las fibras del sóleo forman la porción anterior y medial del tendón. En 35% de los sujetos, los gemelos forman dos tercios del tendón. La porción tendinosa del sóleo varía desde 3 a 11 cms. y la porción de los gemelos de 11 a 16 cms.
La inserción distal se amplía y presenta una forma deltoidea amplia de inserción que varía entre 1,2 cms y 2,5 cms. La superficie profunda de la porción inferior del tendón en su inserción tiene una porción de fibrocartílago entre el tendón y la parte superior del calcáneo.
Proximal y profunda a la inserción está la bolsa retrocalcánea, entre la superficie posterior del calcáneo y el tendón de Aquiles. La bursa, presente en el nacimiento, tiene una gruesa cápsula y forma de cuña. En sección transversal tiene forma de herradura y sus brazos se extienden distalmente en los bordes medial y lateral del tendón con un promedio de 22 mm de longitud. El área fibrocartilaginosa del tendón forma el muro posterior. El muro anterior de la bursa es una capa cartilaginosa de 0,5 a 1 mm de grosor en la porción posterior del calcáneo.
El triángulo de Karger es una zona entre el Aquiles, la tibia posterior y la parte superior de la superficie posterior del calcáneo y separa el Aquiles de los flexores profundos. El flexor del primer dedo discurre por debajo del septo fascial y de la tibia. Los vasos que circulan por el triángulo de Karger nutren al tendón de Aquiles.
Las fibras de Sharpey son algunas fibras de colágeno en la iserción del tendón. El endotendón se continúa con el periostio. No es periostio en la inserción pero alunas fibras superficiales se continúan con tejido fibroso en el calcáneo y pasan desde el borde inferior del calcáneo a encontrar la fascia plantar. El número de fibras que conectan el Aquiles con la fascia plantar disminuyen con la edad.
La tuberosidad superior del calcáneo puede ser hipercóncava, normal o hipoconvexa. La deformidad de Haglund es una prominencia anormal de la porción posterosuperior de la cara lateral del calcáneo. Entre la piel y el Aquiles se sitúa una bursa superficial que se puede inflamar por la compresión externa del calzado.
No existe en realidad una cubierta sinovial que rodee el tendón, que está encerrado en el paratendón , una fina membrana rica en mucopolisacáridos, que se continúa proximalmente con la cubierta fascial del músculo y se mezcla distalmente con el periostio del calcáneo. La capa más externa está compuesta por un tejido laxo adiposo que funciona como tejido elástico adaptado al movimiento y provee al tendón de cierta capacidad para deslizarse contra
El tejido conectivo que rodea las fibras, fascículos y todo el músculo son en su mayoría colágenas de tipo I con una menor proporción de tipo III. Las de tipo IV se sitúan en la membrana basal que también tiene trazas de tipo V. Los nervios y vasos llegan a través del paratendón. Entre el tendón y el paratendón existe fluido que previene la fricción.
Estructura del Tendón de Aquiles
Tiene un aspecto blanquecino debido a la ausencia de vascularización. Un tendón es una estructura irregular uniaxial compuesta principalmente por fibras de colágeno de tipo I en una matriz extracelular que está compuesta de mucopolisacáridos y gel proteoglicano. Están compuestos por un 30% de colágeno y un 2% de elastina incluídos en una matriz extracelular que contine un 68% de agua y tenocitos. La elastina contribuye a dotar de elasticidad al tendón. El colágeno y tropocolágeno forman el 65-80% de la materia seca del tendón.
El Aquiles se compone de bandas paralelas de colágeno de tipo I (tropocolágeno). El colágeno forma microfibrillas, fibrillas y fibras. Un grupo de fibras constituye un fascículo y los fascículos forman bandas rodeadas de endotendón. El endotendón es una estructura rica en elastina, tejido conectivo suelto que engloba las bandas y permite el deslizamiento de unas bandas sobre otras. Transporta vasos, linfáticos y nervios. Los fascículos son las estructuras más pequeñas de colágeno que pueden ser probadas biomecánicamente. Los fascículos pueden ser observados mediante resonancia y ecografíal. El epitendon es un tejido conectivo fino que rodea al tendón y que en su superficie interna contacta con el endotendón.
Aporte sanguíneo
La vascularización del tendón es variable y habitualmente está dividida en tres regiones: unión músculo-tendinosa, cuerpo del tendón e inserción ósteo-tendinosa. Los vasos sanguíneos provienen de los del perimisio y periostio y llegan a través del paratendón y mesotendón. El tendón de Aquiles es vascularizado enla unión músculo-tendinosa, a lo largo del cuerpo tendinoso y en la unión al hueso. Forman la vascularización pequeñas arterias que circulan a lo largo del tendón. El área de menor vascularización se sitúa entre dos y seis centímetros de la inserción.
La vascularización de la unión músculo-tendinosas llega de los vasos superficiales de los tejidos circundantes. Se ramifican pequeñas arterias que vascularizan músculos y tendones pero no existen anastomosis entre capilares.
La irrigación del cuerpo tendinoso llega del paratendón. Penetran pequeños vasos a través del endotendón, se ramifican y luego circulan paralelos al eje del tendón. Cada arteriola se acompaña de dos vénulas. Los capilares son el tránsito de arteriolas a vénulas pero no penetran las bandas de colágeno.
La arteria tibial posterior emite una rama recurrente que irriga la porción proximal del tendón pero la porción distal se nutre de la arteria peronea y tibial posterior.
En la porción próxima al calcáneo queda una zona avascular.
Los vasos que irrigan la zona de inserción ósea se ocupan también del tercio inferior del tendón.. No existe comunicación directa entre los vasos por la capa fibro-cartilaginosa entre tendón y hueso pero existen algunas anastomosis indirectas entre los vasos.
La vascularización decrece con la edad. Una pobre vascularización puede impedir una reparación adecuada del tendón después del traumatismo. El aporte sanguíneo del espacio peritendinoso aumenta durante el ejercicio dinámico muscular de la pierna cuatro veces desde el descanso al ejercicio en punto a 5 cms de la inserción, pero sólo dos a 2 cms. de la inserción.
Inervación
Los tendones reciben inervación sensitiva desde los nervios superficiales de su cubierta o desde los nervios profundos próximos, tibial y sus ramas. La inervación es, preponderantemente, sino exclusivamente, aferente. Los receptores aferentes se establecen cerca de la unión músculo-tendinosa, bien en la superficie o en el tendón. Los nervios tienden a formar un plexo longitudinal y entran por los septos del endotendón o del mesotendón si tienen una cubierta sinovial. Desde el paratendón pasan ramas al epitendón para enriquecer la superficie interior del tendón.
Hay cuatro tipos de receptores. El tipo I, los corpúsculos de Ruffini, son receptores de presión sensibles al estiramiento. Son ovales de 200 a 400 micras de diámetro. Los de tipo II, de Vater-Paccinian, son activados por el movimiento. Los de tipo III, de Golgi, son mecanoreceptores. Los de tipo IV son receptores de dolor.
