Adherencia Cicatrizal- Axillary Web Syndrome
El presente artículo es una colaboración de Stella Maris Glowinski, Massofisioterapista que está trabajando en Roma con la Dra. Paola Iorio y colabora con el ISTITUTO EUROPEO DE ONCOLOGIA de Milan (Italia) así como con el Centro E.D.L.I. de Turín (Italia). Es especialista en Drenaje Linfático y en Terapias Rehabilitadoras para mujeres operadas de mama, siendo autora de diversas publicaciones.
Adherencia cicatrizal (Axillary Web Syndrome) con edema sub axilar en post cirugía mamaria
L'Axillary Web Syndrome (AWS) es un síndrome que se manifiesta con dolor axilar irradiado en el brazo homolateral tras la intervención quirúrgica mamaria y con presencia de cordones subcutáneos visibles y palpables, en algunos casos, extendidos hasta la muñeca. La condición se acompaña con la limitación articular y funcional del hombro. (Moskovitz et al., 2001).
De los estudios presentes en la literatura (Kepics, 2004; Craythorne et al., 2009; Fourie & Robb, 2009; Leduc et al., 2009) emerge que este síndrome es consecuente a un daño en el sistema venoso y linfático causado por el procedimiento quirúrgico, que lleva a una hipercoagulación local, estasis venoso superficial y trombosis de los vasos linfáticos. En la evaluación se aprecian cuerdas de guitarra palpables a la altura de la axila, brazo y antebrazo, desde la parte interna siguiendo el flujo linfático, hasta la tróclea medial del codo, y en el antebrazo hasta la fosa cubital del pulso, como también a lo largo de la pared lateral del tórax del lado operado, siempre siguiendo el flujo linfático (Nevola Teixeira, in Baratella et al., 2011).
El presente caso de AWS (Adherencia Cicatrizal) concierne a una paciente operada bilateralmente de carcinoma mamario, ductal en la izquierda y lobular en la derecha y sometida a una mastectomía nipple sparing, o exportación de la glándula mamaria con preservación de piel, aréola mamaria y pezón (Fig.1), con biopsia del ganglio centinela en la derecha y disección axilar homolateral de forma simultánea. Además, se realizó una reconstrucción mamaria bilateral inmediata con prótesis y la terapia post-quirúrgica incluyó el tratamiento hormonal asociado a Tamoxifene.
Intervención rehabilitadora
Durante el primer encuentro de rehabilitación post-quirúrgica, que tiene como objetivo determinar la tipología y modalidad de la intervención rehabilitadora, se realiza una lectura meticulosa de la historia clínica y de las condiciones físicas de la paciente, observando lo siguiente:
Área dorsal superior izquierda:
1- Presencia de líquido, prevalentemente en la zona sub-axilar consecuente con la disección axilar.
2- Cicatriz dolorosa en la zona terminal en proximidad axilar.
3- Cordón doloroso (AWS) o adherencia cicatricial que impide los movimientos de rotación, extensión y flexión del miembro. Evidente rigidez muscular, asociada al área cicatricial más espesa y persistente hasta el codo (Fig. 2).
Área dorsal superior derecha:
- Dos cordones debajo de la prótesis, en la parte medial, con dolor al tacto.
Por consiguiente, la intervención rehabilitadora se predispone de acuerdo con un tratamiento bilateral con rehabilitación motora y linfática en cinco sesiones, tratándose de:
1) Tratamiento de la adherencia AWS con stretching y movimientos delicados del miembro, pompage sobre el pectoral mayor y pectoral menor.
2) Tratamiento de las cicatrices con gel específico sobretodo en la parte terminal sub axilar.
3) Taping neuromuscular linfático post-tratamiento al finalizar cada sesión, manteniendo el tape (kinesiology tape) hasta la siguiente sesión. La disposición y forma del vendaje neuromuscular fueron modificadas en cada encuentro en base a la evolución de la situación relacionada con el edema, dolor, movilidad y con el tipo de tratamiento seguido y su área de aplicación. En particular, fueron aplicados dos tipos de vendaje neuromuscular (A y B) que desarrollo a continuación.
Vendaje Neuromuscular tipo A
Utilizando una cinta en forma de "I" de 5 cm, colocada sin tensión desde la parte interna del codo hasta la región axilar, sobre el cordón, desde el cual se desvían 5 tiras que envuelven la herida.
La cicatriz se deja libre, para que la paciente se pueda aplicar un gel emoliente.
Un tape de este tipo fue realizado con el objetivo de drenar el líquido linfático mediante las 5 tiras y de sostener el área del AWS hasta el codo, sin tensión, pasando sobre los cordones a partir del área axilar, siguiendo el flujo linfático. De hecho, las adherencias presentan de por sí una cierta tensión y no es necesario el tape drenante, sino más bien uno más rígido para ofrecer sostén (Fig. 3).
Vendaje Neuromuscular tipo B
Utilizando 
una cinta de 5 cm cortada en forma de abanico en 5 tiras con descarga (L4-L5) anal, aplicada sin tensión (Fig.4a). El taping neuromuscular linfático no puede ser efectuado descargando sobre la parte contralateral anterior (anastomosis linfovenosa anterior) dado que la paciente ha sido sometida a una intervención bilateral, por lo tanto se aprovecha la vía de descarga posterior junto a la de la axila izquierda, ya que la biopsia del ganglio centinela se efectuó solo a la derecha, o bien en la escapular. Para intervenir sobre el dolor, durante el drenaje post-operatorio, se viene empleando el cross-tape o cross patch, pequeña cinta precortada en tiras cruzadas que se aplica en los puntos dolorosos, colocándose por debajo de los drenajes laterales (Fig 4b).
Resultados
Durante la primera sesión, a continuación de la rotura manual de la adherencia, se obtuvo inmediatamente la recuperación de la flexión y abducción del miembro en un 30% (medidas relativas a la cavidad axilar) y una disminución del dolor y del edema.
Después de la tercera sesión, el vendaje fue aplicado tanto sobre la cicatriz derecha que izquierda, empleando un corte en "I" de 2 cm, con una tensión del 25% en la parte central de la herida y sin tensión en las tiras.
Desde la cuarta sesión terapéutica se pone en evidencia un neto mejoramiento estético y de drenaje de la cicatriz y el tape se coloca centralizado con tensión del 25%; otros tape fueron posicionados verticalmente debajo de la prótesis izquierda y horizontalmente para trabajar en dos pequeñas adherencias que se formaron en un segundo tiempo. El tape sobre el cordón se redujo a un espesor de 1,5 cm (Fig. 6).
En las sesiones sucesivas el miembro y el seno derechos fueron tratados con terapia manual (stretching y pompage), además del taping neuromuscular linfático, efectuado con tipos y formas de cintas diferentes, para favorecer ulteriormente la descarga sub axilar y el mejoramiento de la cicatriz. Se aconseja a la paciente el uso de un corpiño contenedor que no sea ajustado, de hacer gimnasia bilateral y de aplicar un gel sobre la cicatriz de 2 a 3 veces por día. Asimismo se aconseja realizar sesiones fisioterapéuticas a cadencia bimestral.
Conclusiones
Los resultados obtenidos después de las primeras cinco sesiones de terapia localizada en el área del seno derecho se pueden resumir en: normalización de los movimientos de extensión, rotación y flexión del miembro, ausencia del cordón, disminución del edema (Fig. 5a, b, c).
Bibliografia
Baratella P., Di Lorenzi F., Simoncini M.C., Marotta M., Baggi F., Bonacossa E., Manera S., Nevola Teixeira L.F., Sandrin F. Corso Teorico Pratico di Fisioterapia dopo Chirurgia per Carcinoma Mammario. Milano, Febbraio 2011, IEO Education, Istituto Europeo Oncologico.
Craythorne E., Benton E., Macfarlane S. 2009. Axillary web syndrome or cording, a variant of mondor disease, following axillary surgery. Archives of Dermatology, 145, 10: 1199-1200.
Fourie W.J., Robb K.A. 2009. Physiotherapy management of axillary web syndrome following breast cancer treatment: discussing the use of soft tissue techniques. *Physiotherapy, 95, 4: 314?320.*
Kepics J.M. 2004. Physical therapy treatment of Axillary Web Syndrome. Rehabilitation Oncology, 22: 21-22.
Glowinski S.M. 2011. Linfodrenaggio e tape linfatico nel linfedema. Integrazione delle tecniche nella riabilitazione post-chirurgica mammaria. In revisione, Roma.
Leduc O., Sichere M., Moreau A., Rigolet J., Tinlot A., Darc S., Wilputte F., Strapart J., Parijs T., Clément A., Snoeck T., Pastouret F., Leduc A. 2009. Axillary web syndrome: nature and localization. Lymphology, 42, 4: 176-181.
Moskovitz A.H., Anderson B.O., Yeung R.S., Byrd D.R., Lawton T.J., Moe R.E. 2001. Axillary web syndrome after axillary dissection. Am J Surg, 181, 5:434-439.
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