Rodilla Aguda I
La rodilla aguda meniscoligamentosa
......paciente de 19 años que acude al servicio de urgencias tras haber sufrido un accidente deportivo mientras jugaba al fútbol. Presenta dolor importante y derrame que impide toda exploración. Radiográficamente normal....
Así podría comenzar cualquier historia clínica de una lesión de rodilla. Como puede verse, se trata de una historia anodina y que aparentemente no nos informa de casi nada. La historia es compatible con traumatismo banal o un esguince leve aunque no nos permite descartar que se trate de una grave lesión meniscoligamentosa. Además el dolor, el derrame, la contractura lógica de un asustado paciente tras un reciente traumatismo impiden la exploración de la rodilla. ¿Deberemos solicitar caras y complejas pruebas para llegar a una conclusión acerca de la gravedad del proceso? ¿Deberemos esperar unos meses a que la propia evolución nos indique el diagnóstico final? ¿No hay ningún modo sencillo de diagnosticarlo con más precisión? Sí, sí que lo hay. Unas sencillas preguntas y la lógica aplastante del análisis de los hechos nos ayudarán a valorar la gravedad del accidente y nos ayudarán a tomar la decisión más correcta para el paciente.
El traumatismo
A/ Mecanismo indirecto
La totalidad de las lesiones meniscoligamentosas graves se deben a traumatismos indirectos, torceduras de rodilla que los médico llamamos entorsis. Cuando interroguemos al paciente acerca del accidente debemos preguntarle si recibió una contusión directa en la rodilla o si se retorció la rodilla. 
Normalmente la rodilla lesionada corresponde al pie de apoyo mientras que la rodilla que va por el aire se lesiona rara vez. Una grave lesión ligamentosa no precisa un aparatoso accidente pero casi siempre precisa un pie firmemente sujeto al suelo por los tacos de la bota, por un terreno demasiado adherente o por un bache del terreno en el que el pie ha quedado sujeto. En estas circunstancias la torsión de la rodilla y la inercia del deportista en carrera han sido los responsables de la catástrofe.
En los deportes de contacto como el fútbol, es frecuente que el paciente se lesione sin contrario, de la manera más tonta, un quiebro, una entrada rápida con un pie en apoyo son suficientes para la lesión. Mas raramente los ligamentos pueden lesionarse durante la patada al vacío. Cuando el pié golpea el balón normalmente frena la fuerza de la extensión, pero cuando el pie encuentra el vacío, las posibilidades de lesión son mucho mayores. Cuando la entrada de un contrario contacta con el pie en apoyo las probabilidades de torsión de rodilla son realmente muy altas.
El sentido de la rotación es un dato a valorar aunque no siempre es fácil de determinar durante el interrogatorio del paciente
- La rotación interna (RI), es decir el giro de la tibia o de la punta del pie hacia dentro, provoca en la rodilla un avance del platillo tibial externo y el retroceso del platillo interno. El primer elemento que se opone al avance del platillo externo es el ligamento cruzado anterior (LCA) de forma que este tipo de lesiones originan frecuentemente lesiones aisladas de LCA.
- La rotación externa (RE) es un movimiento inverso al anterior. El avance del platillo interno es frenado en primer lugar por el ligamento lateral interno (LLI) y después por el ligamento cruzado anterior (LCA).
- El Valgo o separación de la pierna hacia fuera y del fémur hacia dentro estira directamente el Ligamento lateral interno (LLI) siendo responsable de su ruptura. Los accidentes en Varo, movimiento opuesto al valgo, son mucho menos frecuentes y pueden lesionar el ligamento lateral externo (LLE).
- La asociación de valgo y rotación externa (RE) de rodilla son muy frecuentes. El valgo estira del Ligamento lateral interno (LLI). Una vez se ha roto el mecanismo continúa rompiendo el LCA. La inestabilidad producida frecuentemente rompe los meniscos dando origen a una lesión que clásicamente se denomina Triada desgraciada de O`Donoghue al asociar la lesión de LLI, el ligamento cruzado anterior (LCA) y al menos un menisco.
B/ El Chasquido
La casi totalidad de accidentes graves afectando a ligamentos se acompañan de un chasquido audible por el paciente o incluso por los que le rodean. Se trata de un chasquido seco, óseo, que suelen referir como una rama que se parte. Aunque el chasquido puede quedar olvidado en el fragor del traumatismo, casi todos los pacientes lo recuerdan con claridad y asociándolo directamente con la gravedad del traumatismo.
C/ La sensación de inestabilidad
Los pacientes suelen referir de forma constante como notaron que la rodilla les falló, se le fue un hueso hacia un lado y el otro hacia el otro. Habitualmente el paciente se cae debido a la inestabilidad. Otras veces, si tiene tiempo, se deja caer al suelo para que la rotura de ligamentos no progrese pero en general es excepcional continuar de pie tras un accidente ligamentoso grave. El paciente tiene en general la sensación de haber sufrido una lesión grave.
Algunas veces tras el accidente el paciente puede recuperarse y tras unos minutos llega a pensar que puede seguir jugando. Desgraciadamente cuando llega el primer giro de rodilla la inestabilidad reaparece bruscamente haciéndole caer de nuevo.
D/ El Hemartros o sangre en la articulación
Tras el accidente la rodilla suele hincharse en mayor o menor grado. Recordemos que en la rodilla hay unas pocas gotas de líquido sinovial y que la presencia de sangre en la rodilla es siempre patológica. Las lesiones ligamentosas y muy especialmente las lesiones de Ligamento cruzado anterior (LCA) sangran en la práctica totalidad de los casos. La presencia de sangre en la rodilla provoca normalmente una fuerte reacción inflamatoria articular que impide la exploración. Cuando se detecta, especialmente en el entorno de un traumatismo en giro, supone un factor decisivo que nos debe orientar hacia un diagnóstico de lesión grave ligamentosa.
El diagnóstico del hemartros se obtiene mediante:
- La historia clínica.
La aparición de sangre es en general rápida tras el accidente de forma que normalmente llegan al servicio de urgencias con una rodilla más o menos ocupada en menos de una hora. El derrame sinovial tiene una instauración mucho más lenta y corresponde en general a las hinchazones del día siguiente del accidente. Recordar que la única sustancia capaz de llenar una rodilla en unos minutos es la sangre.
- La exploración.
Signo del peloteo rotuliano. Con la rodilla en extensión al presionar con los dedos con la rótula hacia atrás es imposible ya que contacta inmediatamente con el fémur. La rodilla ocupada hace que el empuje dé la sensación de que la rótula rebote o pelotee al ser presionada contra el fémur empujada por la presión del derrame.
- La punción.
Debe ser realizada por personal experto y condiciones de asepsia por el elevado riesgo infeccioso cuando se hace de forma negligente. La punción de la sangre en la rodilla es muy recomendable como método diagnóstico, para aliviar al paciente permitiendo la exploración y como medio para desinflamar la rodilla favoreciendo su recuperación.
